学校における医療的ケアの実施に関する検討会議（第8回）
平成31年1月28日
【下山座長】 お忙しいところをお集まりいただき、ありがとうございます。定刻となりましたので、ただいまから、第8回学校における医療的ケアの実施に関する検討会議を開催いたします。
本日は、竹内委員が御都合により御欠席です。
それでは、事務局から、本日の配付資料について、確認をお願いします。
【樫原企画官】 配付資料の確認をさせていただきます。議事次第を御確認ください。配付資料、資料1、委員名簿。資料2、前回の主な意見、そして、資料3、最終まとめに記載すべき観点ということで、本日のメインの資料になります。それから、資料4が今後のスケジュールについてです。
それから、参考資料は1から7までありまして、参考資料7につきましては、小林委員から提供いただいた資料です。
以上です。
【下山座長】 それでは、本日の議事に移ります。本日の議題は「最終まとめ骨子」についてです。 事務局から、これまでの議論等を踏まえ作成した「最終まとめに記載すべき観点」、資料3について説明を行い、項目ごとに意見交換を行いたいと思います。
それでは、まず事務局から、説明よろしくお願いします。
【樫原企画官】 資料3と、それから、参考資料4にあります中間まとめをご覧いただければと思います。基本的に最終まとめにつきましては、中間まとめに必要な事項を追記するという形で最終まとめとさせていただきたいと思います。
本日は、最終まとめに追記すべき観点につきまして、それぞれ項目を挙げて御議論を頂ければと思います。
資料3の1ポツですけれども、まず医療的ケア児の「教育の場」というところです。医療的ケア児の教育の場につきましては、これまで中間まとめでは、学校での医療的ケアというところを中心に議論をしていきましたが、その学校の前段階としまして、どういう形で医療的ケア児が教育を受けるのかというところを説明しておく必要があるだろうということで、1項、設けております。
検討の方向性としましては、前回の医療的ケア児の検討が平成23年でありましたが、その後、平成25年に就学先決定の仕組みについて改正がなされました。具体的には、参考資料1をご覧らんいただければと思います。
参考資料1に、学校教育法施行令の一部改正というのがありまして、これはもう5年前、平成25年9月になりますが、そもそもこの制度改正前は、一定程度の障害のある児童生徒については、就学先が特別支援学校を原則として、例外として、小中学校への就学を可能としていたという考え方でした。
一方で、平成25年に制度が改正され、新たに市町村教育委員会が個々の就学の状態等を踏まえて、総合的な観点から就学を決定する仕組みとし、その際、本人・保護者の意向を可能な限り尊重することとしたものというところです。
裏面をご覧いただければと思います。従来は、この特別支援学校と小中学校の関係性は、原則と例外という関係になっていたんですけれども、新しい制度においては、この真ん中の部分にございます総合的な判断ということで、いろいろな要素を判断し、そして、本人・保護者の意見を最大限尊重しながら、教育的ニーズと必要な支援について合意形成を行うことを原則として、最終的には、教育委員会が最終決定と、このような構造をとっております。
基本的には、これは特別支援学校と小中学校の間の考え方を法令化しているものですけれども、インクルーシブ教育システムの実現という意味では、基本的にはどの学びの場についても、この総合的な判断という考え方は共通するものですので、その部分について触れる必要がないかということです。
資料3の方に戻っていただきまして、2点目が、また医療的ケア児の教育を充実していく観点から、健康状態がすぐれずに長期間欠席していた医療的ケア児や訪問教育による指導を受ける医療的ケア児など、教育活動を補完するものとして、遠隔教育などの取組を促進できないかというところです。
こちらにつきましては、参考資料2をご覧いただければと思います。参考資料2ですが、「小・中学校における病気療養児に対する同時双方向型授業配信を行った場合における指導要録上の出欠の取扱い等について」という通知ですけれども、昨年9月に、文部科学省において、「遠隔教育の推進に向けたタスクフォース」というものを検討しまして、そこで、一つ、一定の方向性を見出したものとしては、今まで、例えば遠隔教育、最近は病弱教育の場で例えばロボットを使ったものですとか、若しくはiPadを使った遠隔教育がありますが、こういった遠隔教育につきましては、従来、受け手側の方に教員がいなければ出席扱いとはされないという取り扱いをされていたんですけれども、受け手の方に教員がいなくても、発信側の方に教員がちゃんと指導していれば、一定の条件の下に、これは出席と扱うことができるということを昨年9月に明確化したところです。こういった状況も踏まえまして、遠隔教育などの取組も教育活動を補完するものとして進めることはできないかというのが論点のもう一つであります。
次、1枚おめくりください。2ポツの喀痰吸引の特定行為を実施する上での留意事項でございますが、平成23年の検討を踏まえた通知の中で、参考にもありますが、喀痰吸引等の特定行為を実施する場合の留意事項をそれぞれ列挙しているところです。
この内容につきまして、今後の最終まとめにおいて、この方針を維持すべきなのか、若しくは、これに加えて追加すべき論点はないのかということが一つ検討の方向性であります。
続きまして、5ページをご覧ください。5ページは、特定行為以外の医療的ケアを実施する場合の留意事項です。検討の方向性としましては、文部科学省のモデル事業において、特定行為以外、具体的に言いますと、人工呼吸器の管理ですとかそういった部分の医療的ケアに取り組んでいる自治体の成果の普及というものが、そういった成果、自治体も取り組んでいるところですが、そうした成果の普及が必要ではないかというところです。
それから、特定行為以外の医療的ケアにつきましては、平成23年の通知、こちらも下の方に参考とございますが、この中で、「個々の学校」の判断で、「慎重に判断」することという記述がありますが、この「慎重な判断」を各学校に委ねた場合には、その前例がないことや、既存のガイドラインに想定していないことのみをもって、対応可能性について硬直的な対応がなされる可能性が指摘されている。
また、「対応可能性」という部分につきましては、対応の可否のみを判断すると解されることがあるが、実際には対応する際の具体的な方針などを検討することが想定される。
それから、既に中間まとめで示していますように、各教育委員会の総括的な管理体制の整備としては、医療的ケア運営協議会を設置し、新たに対応が求められる医療的ケアの扱いの検討を行うことが含まれていると。こうした点を踏まえれば、特定行為以外の医療的ケアについては、モデル事業等の成果も参考にしつつ、医療的ケア運営協議会において、個々の児童生徒等の状態に照らして、その安全性を考慮しながら、対応の在り方を検討すること。実施に当たっては、各学校に設置する医療的ケア安全委員会において実施体制を検討し、その際には、主治医のほか、教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケア指導医に指導や助言を求めることが必要ではないかというのが方向性であります。
また、文部科学省においては、各教育委員会の医療的ケア運営協議会における検討や、各学校における特定行為以外の医療的ケアの実施の参考となるよう、モデル事業の成果を様々な機会を通じて分かりやすく周知すべきではないかということを、方向性として掲げています。
7ページをご覧ください。4ポツですけれども、医療的ケア児に対する生活援助行為の「医行為」該当性の判断ということでございまして、これは前回も議論になりました、「医行為」に該当するかどうか、グレーゾーンであるという行為の扱いをどうするかというところでございました。
検討の方向性としましては、生活援助行為としての「医行為」の該当性につきましては、日本小児医療保健協議会重症心身障害児（者）・在宅医療委員会のQ＆Aを参考にしつつ、学校で「医行為」か否かの判断に迷う事例について議論をさせていただきました。
その一方で、学校現場の立場からは、法令上明確とされていない行為については、学校として積極的に対応するのが困難との指摘がなされております。
これを踏まえまして、文部科学省は各学校・教育委員会において「医行為」に該当するか否かの判断が難しいと考えられる事例を収集し、その中でも医行為に該当しない事例に近い行為について厚生労働省に照会し、その結果を周知することが必要ではないかと、検討の方向性の案として掲げさせていただいております。
8ページをご覧ください。5ポツの研修機会の提供ですけれども、検討の方向性としまして、看護師の資格を有していても、小児医療や障害児に対する臨床経験が十分ではないことや、学校という病院とは異なる環境で他職種と協働により医行為に従事する経験が少ないことなど、看護師の経験には個人差があることが指摘されていると。
看護師が学校において医療的ケアを実施する意義や他職種との協働を理解するための研修が必要ではないか。
各教育委員会は医療部局や福祉部局と連携した研修の機会の確保が必要ではないか。また、医療機関や看護団体、医療機器メーカー等と連携した研修の企画や開催も有効ではないかということを方向性と掲げさせていただいています。
その次に、文科省としては、各教育委員会の参考となるよう最新の医療情報の提供や実技演習、実技報告を含めた研修の企画や開催が必要ではないか。
異なる学校の看護師や訪問看護ステーション等との看護師間で直接意見交換や相談を行うことができる体制の構築が必要ではないか。
学校全体での組織的な体制が必要であり、医療的ケアを実施しない教職員等との連携協力や理解啓発が必要ではないかと方向性を掲げています。
それから、10ページをご覧ください。6ポツ、校外等における医療的ケアについてでございます。検討の方向性として、まず平成23年度通知の中では、「遠足や社会見学などの校外学習における実施に当たっては、校内における実施と比較してリスクが大きいことから、看護師等の対応を基本とすること。」、この「看護師等」の「等」は、看護師と准看護師を意味しますが、基本とすることとしています。
一方で、平成24年に制度改正が行われて、認定特定行為業務従事者がいろいろ対応を行うということをしてきたことを踏まえると、校外学習といえども、看護師が全てを基本とするのではなくて、基本的には校内での学習と同様の対応を基本とすべきではないかというのが方向性でございます。
また、実施に当たっては、医療的ケア安全委員会において、実施体制を検討し、その際には、主治医のほか、教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケア指導医に指導や助言を求めることが必要ではないか。
それから、この通知、前回の23年通知は、その特別支援学校でというところが主語になっておりましたが、特別支援学校のみならず、平成28年度以降、文部科学省による看護師配置に対する補助対象を小中学校にも拡大したことを踏まえると、あえて特別支援学校と限定することなく、小中学校等も同様の考えとすべきではないのか。
それから、校外学習のうち、特に泊を伴うものについては、看護師や認定特定行為業務従事者の勤務時間も考慮した人員確保が必要であるとともに、緊急の事態に備えて、医療機関等との連携協力体制が必要ではないか。
それから、校外等の中でも、スクールバスでの登下校については、校外学習と異なり、日常的に対象児童生徒等と接する教職員が必ずしも同乗するわけではないことから、こちらについては、引き続き看護師による対応が必要ではないか。
それから、災害の関係ですけど、災害時を踏まえた対応が必要ではないか。特に人工呼吸器等の医療機器を使用している場合の電源の確保が特に重要ではないかとまとめさせていただいているところです。
以上、6点にわたりますが、こちらについて御議論を頂ければと思います。
【下山座長】 ありがとうございました。それでは、これから議論をしてまいりますが、この最終まとめは、お手元の資料にあります中間まとめに書き加えていくような形になります。参考資料4です。これは中間ですから、中間にまとめたものに、更に加えるということです。資料3に基づいて一つ一つ議論してまいりたいと思います。では、御意見のある方、挙手を頂けますでしょうか。
小林委員、どうぞ。
【小林委員】 ありがとうございます。小林です。1番のこの医療的ケア児の「教育の場」というところにつきまして、医療的ケア児の教育を充実していく観点から、健康状態がすぐれずに長期間欠席した医療的ケア児や、訪問教育による指導を受けた医療的ケア児などに対してというふうにくだりがありますけれども、この方々への視点というのは、今までまだ書かれてなかったところかと思います。それが今回盛り込まれたということは、非常に大きな一歩だと思います。そこは我々としても、当事者としても評価して、盛り込んでいただきたいと思います。
当事者の間としては、実際にこの会議体に対していろいろ意見を聞いたところ、その訪問級の方々から、「我々は、対象外なのか、対象の中なのか？」といろいろ意見されています。それについて、こういった形で遠隔教育等を用いるということは非常に有意義です。例えば先日、神奈川県で代理ロボットを導入したということもありましたけれども、知識面や、先生・仲間とのコミュニケーションを、例えば視線入力や、代理ロボット、例えばオリヒメですとかそういったものを使って、教室の仲間とホームルームに参加するというのを居宅にいながらできるようにするというのは、我々としては、訪問級から通学への中間の段階事例として、是非盛り込んでいただきたいと思います。
そのような遠隔と教室授業を行いながらの医療的ケアの実施は評価できます。代理ロボットなどを使った授業中に、訪問級のお子さんに吸引のトラブルがないとか、そのまま普通に授業ができるということが分かれば、訪問級の方々が、医療的ケアを学校で行えるという医療の問題を解決することによって、学校に通えるという証左になると我々は考えています。その意味で、代理ロボットやICTの学習、遠隔教育に取り組むことを併せて促進していただきたい。
また、この取組に関して時限を区切って評価していただきたい。通学へのシフトを目標にして、訪問級の方々の評価を行い、通学をできるようにお願いしたい。そのために、購入することに関して予算がつくように、支援していただくことをお願いできればと思います。
【下山座長】 訪問教育などにおいて、遠隔教育ということで、教育の可能性を探っていこうとしています。そうすることにより、ある時期、評価をして、通学籍への移行などが図れるんじゃないかということですね。
ほかに御意見はございますでしょうか。高田委員、お願いします。
【高田委員】 先ほどの遠隔教育のことですが、非常に色々な対応の可能性を示されてすばらしいと思います。ただ、小林委員がおっしゃったように、次へのステップという形で使われるのはいいと思うのですが、逆に、現在の訪問教育をされている方は、遠隔教育であって、学校に来なくてもいいというような判断になってしまうことのないようにお願いします。通常の病弱児さんと違って、知的な問題とか理解の問題にハンディキャップを持っておられる方も多いですので、それに応じた教材を考えていく必要があると感じました。
【下山座長】 事務局から説明がありましたけれども、総合的な判断で就学先を決定するということを徹底していくという御議論かなと思いました。
ほかに御意見はございませんか。津川委員。
【津川委員】 1点目の就学先決定の仕組みの改正を踏まえた内容についてということなんですけれども、このあたりについても是非丁寧に記述していただきたいと思います。やはり今でも医療的ケアがあるということで、すぐ訪問教育を進められたりですとか、別の校種の学校を進められたりという事例は聞くことがあります。そういったことのないように、22条の3で示している内容と医療的ケアの状態というのは分けて考えなければならないんだということについて示していただきたいなというふうに考えております。
【下山座長】 医療的ケアについても、個々の状態をきちんと評価してということですね。 ほかにいかがでしょう。小林委員、どうぞ。
【小林委員】 「当事者の声」という、資料7の方を今回お付けさせていただきました。その中で、今回の会議体に対しまして、当事者の親の方にちょっと意見を聞いてみたことがありまして、その中で出てきた答えについて説明させていただきます。
【下山座長】 皆さん、参考資料7です。
【小林委員】 委員の方にお渡ししている資料の中に、3ページです。「当会議体への認知及び理解」というところで、訪問籍であるために当会議が学校での医ケアを題材にしていることから、自分たちが「対象から外れている」「期待できていない」という方々もいらっしゃいました。訪問籍の方々にとっては、若しくは送迎の時の医療的ケアの問題のこともあるけれども、学校に行きたいということを強く望んでいらっしゃいます。そういった方々に対して希望の光を当てていただきたいと考えています。そこを盛り込んでいただければと思います。
こちらの方、少し説明させていただいてもいいですか。
【下山座長】 どうぞ。
【小林委員】 では、併せまして、「当事者の声」という形で、今回、保護者達に聞いたことを資料にしましたので、説明させていただきたいと思います。
1ページ目、この目的ということで、「最終まとめ」の実効性を高めるために、保護者たちの声から、課題を探索できればと思いまして、資料を書きました。背景としまして、この中間まとめが出てから変化があったのかと当事者、保護者たちに主観の意見を聞いてみました。これらの方々の声から全体の状況を推測することができるわけではないのですが、意見や状況が先行する方々の評価としてご提示させていただいています。
次のページ、めくっていただきまして、「最終まとめ」に盛り込むべきことで、目標を決めてほしいということを言われています。簡単に言いますと、「全医ケア児を学校に通えるようにする」ということです。我々、状況によって、医ケアの問題にもよるのですけれども、その方々が、私たちは対象外だから関係ないやと思うことがないように盛り込んでほしい。近年の医ケア児者に対して理解促進と相まって、近年の当事者の声は、当会議体への期待が強い。一方で、自治体や実施機関が対応してくれるかどうかということへの不安も根強いです。訪問級の方々もそういった不安・心配を持っていると。そこで、目標を明確に決めていただいて、それを各自治体に話をしていただいて、必要な条件、予算をそろえるように協力をお願いしたいですと言っています。
各学校現場では、リスクを整理して、それを運用することを促進していただいて、学校看護師の業務範囲も適宜見直していただくと。あと、学校での医ケア実施状況を時限を定めて、評価して、それをある程度まとめてほしい。例えば一定の信頼のおける企業の方針に、コーポレートガバナンス・コードというものがありまして、その中に、「コンプライ・オア・エクスプレイン」というものがあります。学校も一定の信頼のおける組織ですので、もし医療的ケアを理由に教育を実行できないとしたら、なぜそれができないのかということの説明をしてほしいということがありました。
資料は続きますけれども、当会議体に関して、認知、知っているか、期待しているかどうかということを3ページに入れてあります。「知っていて期待している」という方々が大体約半分強で、「期待していない」という方が大体半分弱いました。その半分の方々の懸念事項としましては、「実効力に懸念」、若しくは「関係者の理解不足」、「対象から外れている」、「変化が起きにくい環境」にいるということの声が出ています。
さらに、中間まとめが出まして、学校で変化が起きたかどうかということに関して聞いてみたところ、「前向きな変化」は起きていますが、「変化なし」、若しくは「分からない」といった声も非常に多く、半分以上出ています。
この背景には、やはりそこは強制力がないと声になっています。例えば法律で決まれば実行すると言われたですとか、あとは相談に乗ってもらえない。若しくは、学校では付き添いはずっとこのまま「求めて」行くという説明が改めてあったとのことです。つまり
「やらない」というエクスプレインがあったわけですね。こういったこともあったと聞いていますので、ある程度、大きな目標を掲げていただきたいです。
また、自治体からの声というのもありまして、自治体の方は、「前向きな変化」があるというのは大体、約2割で、ほかの方々は、「分からない・変化なし」ということを言っています。これは私、危機的に感じていまして、「分からない・変化なし」ということは、実際に今後、動いていないということもあります。ですので、こういった方々、自治体に学校での医ケアをやるんだよという明確な目標と評価の基準をある程度出していくということが必要なのかと思っています。
最後に、当事者の期待としましては、自治体への協力を明確に出してほしい。あとは、学校看護師の業務範囲。人工呼吸器の付け外しとか、気管内の吸引等もしてほしいということが出ています。本人の装着した機械で対応を決めるのでなくて、本人の状態で判断してほしい。あとは、リスクですね。私も以前の回でもご説明しましたけど、このリスクを整理した上で、対応してほしい。あとは、自治体と連携をしてほしいということを強く言われていましたので、こういったことを解決する施策として大きな目標を掲げて、それを評価する仕組みというところまである程度盛り込んでいただければと思います。
以上、長くなりましたけれども、当事者の意見としましてお伝えさせていただきました。ありがとうございます。
【下山座長】 当事者の方が切実な願いを持っているということを踏まえて、議論を進めてまいりたいと思います。小林委員のこの御意見に対してでもよろしいかと思います。この教育の場について掲載するということは、まさにこういった声を踏まえた書き込みになろうかと思います。更に御意見のある方はお願いいたします。
他の問題に比べれば、議論の影響というか、そういったものも大きいでしょうから、全体を通して、御意見頂戴した後に、最後に総括的な議論の中でまた御意見を頂きます。また、これから「最終まとめ」に向けて、具体案ということになっていきますので、そういった中での盛り込みを考えていきたいと思います。
それでは、次の話題に移りましょう。次は、2番目で、喀痰吸引等の特定行為を実施する上での留意事項。これにつきましては、これまでの記述でよいか、何か追加することはあるかということなんですけれども、これについて御意見のある方、お願いいたします。
三浦委員。
【三浦委員】 特定行為という言葉で結構誤解があったものですから、ここに「特定行為」とだけ書かれると、看護師の行為もここに含まれるような誤解を生じやすいと思います。書くときは、「教員等による特定行為を実施する」とかちょっと細かく書いていった方が誤解がないのかなというふうに、これを読んでいて感じておりました。Ⅲ．２．（６）のところ、教員等とか、非医療職と書くのか、そこはまた議論かなと思いますけれども、そこに特定行為の前に少し修飾文を付けた方がよいのかなというふうに感じました。
【下山座長】 参考資料4の中間まとめでは、多分、言い換えて特定行為としています。参考資料4の1ページで、平成24年4月から介護サービス云々と言って、「介護職員等が一定の条件の下に特定の医療的ケア（以下「特定行為」という。）」という2段目ですか。そこで、特定行為という言い換えはしているんです。ですから、全文を読めば、特定行為ということで意味は分かるんですけれども、しかし、部分部分読んだときには誤解されやすいという御指摘ですね。そこはまたみんなで知恵を絞ってまいりたいと思います。
ほかにございませんでしょうか。教員を含む看護職員、介護職員等が行う内容についての記述です。よろしいですか。それでは、これについても、後でまた御意見がありましたら頂戴することにします。
次に進みます。3、特定行為以外の医療的ケアを実施する場合の留意事項ということで、これは先ほどの説明にもありましたが、議論の余地といいますか、付け加えようとしているところがたくさんあるということで、丸の数が非常に多くなっています。これについて御意見を頂きたいと思います。
平成23年の通知で教育委員会の、6ページにありますけど、教育委員会の指導の下に、個々の児童生徒の状態に照らして、対応可能性を学校において検討するということが書かれていまして、そこの記述に関することが主です。これを、案では、学校にということになると、硬直的な対応が懸念されるということで、運営協議会で検討することにしてはどうかとなっています。基本的なあり方についても運営協議会で検討するということです。
中間まとめで、新たに対応が求められる医療的ケアを運営協議会で検討するということでしたね。ですから、それを含めて、児童生徒についての対応可能性についても検討しようという案です。
三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 2番の丸の「対応可能性について硬直的な対応がなされる可能性が指摘されている」ということがありますので、やはり小林委員が言われたように、大きな目標をどこかに書きたいなと思いました。
小児神経学会が、皆様方に提示させていただきました人工呼吸器のガイドにつきましても、安定していれば特別支援学校に通学できることを目指すというように、書かせていただいておりますので、方向性はある程度書きたいと思います。やはり自立のために保護者の付き添いなしで、落ちついていれば通学を目指すというように、何か文言が書ければいいのかなというふうに私としては考えております。
【下山座長】 目標は、そういう形で書ければということですね。
ほかにはいかがでしょう。高田委員。どうぞ。
【高田委員】 私も三浦委員の意見には全面的に賛成です。あともう一つ、この医療的ケアの連絡協議会等がうまく機能しているかをどういうぐあいにモニターしていくかということも考えないといけないと思っています。
形骸化した形になってしまいますと、そこで個別のところまで判断するのは難しいと思います。どういうようにこの協議会の実効性を担保していくのか。そのあたりの仕組みも考えていく必要があると感じました。
【下山座長】 実効性を担保するためにモニターが必要であろうということですね。
ほかにはいかがでしょう。津川委員。
【津川委員】 この医療的ケア運営協議会についてなんですけれども、北海道でもこういったことを受けて、設置の中身であったりですとか検討の内容について、改めて検討が必要だなというふうに考えています。こちら、今、御意見あったように、実効性のあるものにしていくというような観点で見直しを掛けていきたいというふうに考えているんですけれども、逆に、この中の記述の仕方というところで是非検討していただきたいというふうに思うことが、この「新たに対応が求められる医療的ケアの取扱いの検討」をするのは、この運営協議会で行わなければならないというような、そういった限定的な書き方になってしまいますと、例えば指導医がこれから配置されていったりする中で、できるだけ早いスパンで検討して、保護者の負担を軽減していくというふうにしていきたいんだけれども、この運営協議会が年にどれぐらい頻繁に行えるかというと、今、北海道では1回ですし、多くても2回、3回という回数の中ですと、保護者の協力を得なければならない期間が長くなってしまう可能性があるかなというふうには思っています。是非そういったところで、こういったところを中心に行いながら、そういう専門的な医師ですとかそういったところの助言を受けたり、後ろの方にも出ていましたが、文部科学省等に対して問い合わせができるような形であったり、そういった形で、安全性ということと、できるだけスピーディーな対応ということを兼ね合わせられるような、そういった都道府県に応じた対応ができるような記述になるといいなというふうに期待しております。
【下山座長】 個々の子供のことまで運営協議会で検討すると、スピードが落ちるのではないかという御意見でした。結局、実効性というところに問題が生じてしまうんじゃないかという御指摘ですね。分かりました。
ほかにはいかがでしょう。小林委員。
【小林委員】 ありがとうございます。この運営協議会の件なのですけれども、地域で完結するものではなくて、例えば今まで我々の方で、各地で成功事例のお話を聞かせていただいたと思います。これらの各地の成功事例を共有するものであってほしいなと思います。
例えば地域の中で判定するものではなくて、この地域ではこういうこともできるということを事例として共有しながら、若しくはより大きな、会議体というわけではないのですけど、年に一度ぐらいは成功事例を共有して持ち帰って、実際に自分たちの学校、若しくはその地域で実施できるかどうかをモニター、評価できるということを盛り込んでいただければと思います。
保護者の声でもあったのですけども、事故があったから学校ではやらないではなくて、安全にできる体制を構築してほしいという声が6ページに書いてありますけれども、そういった形で、成功事例の共有と事故の共有というのもお願いしたいと思います。
【下山座長】 資料にはモデル事業の成果等の共有というふうに書いてあるんですが、様々な事例の検討、それから、事故のようなことも含めて事例を共有し合う場が必要ではないかということですね。
医療的ケア運営協議会に、先ほど津川委員から、余りここの役割を大きくしてしまうと、かえって現場に合わなくなってしまうという御議論がありました。仕分けとしては、医療的ケア運営協議会は前にあったような、「新たに対応が求められる医療的ケアの取扱い」のような大きな議論をして、個々の問題はそこの管理下の下に学校で行うというようなことが妥当なのでしょうか。そのあたりの御議論、もう少しいただけないでしょうか。
はい、高田委員、植田委員と。
【高田委員】 確か中間まとめでも、各学校において校内協議会を作って、そちらの方は大体、各月1回ぐらい開催する。それらの経験を持ち寄って医療的ケア協議会で協議するという図式になっていたと思います。先ほど小林委員が言われたように、各学校での経験を地域で共有する。隣同士の学校、隣り合う自治体等で共有するというような場ができていけばよいと思っています。
【下山座長】 植田委員、どうぞ。
【植田委員】 失礼します。本市の方も、運営会議の方は、学期に1回程度で、取りまとめて情報共有させていただくということで、個々のお子さんの、どこまで学校でできるかということについては、既に在籍されている方で、肢体不自由の方が学年の途中で医療的ケアになるというような場合もございますし、他市からの転入ということも年度の途中で起きる場合もございますので、それは随時、検討会という形で、必要に応じて検討会を開く。そういったことを何回か取りまとめた発表のところを協議会の方でさせていただくというふうに、役割を2パターンで分けるような運営をさせていただいています。
【下山座長】 豊中市の場合、検討会というのは必ずしも学校ではないんですね。
【植田委員】 はい。教育委員会の方でさせていただいていますので、市の教育委員会、それから、市立豊中病院のお医者さんに来ていただいて、都度都度開催をするというような形で運営しています。
【下山座長】 特別支援学校の規模があって、県の運営協議会というものと、それから、市町村の場合で、市町村の小学校、ここは対象者もあんまり多くないという中で、市に、機動的に動ける会議体があり、同時にもう少し上部の会議体がある。こういう関係ですね。
【下山座長】 この特定行為以外のところについて御意見がまだある方は、どうぞ挙手をお願いします。三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 また今回も言葉にこだわってしまったんですけど、この3番は、「特定行為以外の医療的ケアを看護師が実施する場合の注意点」という形に限定するものなのかどうかということです。基本的には特定行為は教員がやれるけれども、それ以外は看護師がやるという形だと思うので、そこをはっきりしておいた方がいいのかなと思います。
【下山座長】 看護師がやるものであるということをはっきりするということでよろしいですね。
【三浦委員】 はい。
【下山座長】 はい。ほかにはいかがでしょう。
最終段階に入ってきていますので、どうぞ、言葉にはこだわってください。最終的に我々のメッセージは言葉として出ていきますので。
よろしいですか。では、次に進んでまいります。医療的ケア児に対する生活援助行為の「医行為」該当性の判断ということで、ここについて御意見を頂戴したいと存じます。
ここは前回の議論で、三浦委員、高田委員からQ＆Aについて御説明を頂きました。「医行為」に関連した部分についてどう考えるかという専門家の御意見という形でまとめていただいたものなんですけれども、そういうことを含めて、この医行為周辺のことについて、特に生活援助行為のような部分についてどう扱うかということです。前回の議論では、学校現場の立場からすると、明確でないとなかなか取り組めないので、そういった行為については、事例を収集して、厚労省に紹介するといったような形の取り扱いがいいんじゃないかという案になっております。
高田委員、どうぞ。
【高田委員】 小児科学会、小児科医会、外科系学会、そして、小児保健協会が協力して、重症心身障害児・在宅医療委員会を作っております、そこでQ＆Aを作らせていただきました。実際に現場にいる医師が中心になって作っておりますが、是非出てきた案につきまして、厚労省等の関係の方からもご助言等いただけたらと思っています。私たちもそのご意見を参考に随時Q&Aを修正するということもできますので、是非そのようにお願いしたいと思います。
【下山座長】 今の御意見はどう取り扱ったらよろしいですか。
【高田委員】 今のは、Q＆Aの利用に関する要望という意味で出させていただきました。
【下山座長】 ほかの方、いかがでしょうか。津川委員、どうぞ。
【津川委員】 何度も済みません。この2点目の「文部科学省は」云々というところで、「厚生労働省に照会し、その結果を周知する」ということで示されておりまして、こういった流れが共有されるといいなというふうに思っています。
というのも、やはり道教委にもこういった同様の問い合わせというのが多数寄せられる状況があるというのは、以前も会議でお話ししましたが、その中で、我々も、文部科学省に問い合わせて、厚生労働省に確認していただいたり、文部科学省の事例を確認した方がいいのかなというふうに考えるときと、保険福祉部局と連携して、保険福祉部局から厚生労働省に問い合わせていただくのがいいのかというところで、判断に迷う場合があります。ケース・バイ・ケースということも多いのかなというふうには思うんですけれども、そのあたり、やはり学校で行うことなので、文部科学省を経由して、問い合わせるべきという形になっていくのか、そうではなくて、都道府県等の状況であったり、内容によったりということで、そのあたりが判断できるような記述になるのか。そのあたりがある程度明確になるといいのかなというふうに思います。
また、この最終報告のレベルの話ではないかもしれませんが、最終的に我々も文部科学省に問い合わせるときも、じゃあ、誰に聞けばいいのかなというところで迷う場合があります。そのあたりも今後、何らかの形でお示しいただけると、大変都道府県の教育委員会としては助かるのではないかというふうに考えておりますので、よろしくお願いします。
【下山座長】 どういう問題については文部科学省を通じて問い合わせるのかというようなことなどもはっきりしていくということですね。多分、教育の現場で起こることだろうと思うんですよね。例えば福祉の、高齢者の現場で起こるようなことは余り教育の現場からは行かないだろうと思うんですよね。ですから、教育の現場からも、逆に言うと、何でもかんでも福祉経由で行くものでもないだろうという意味では、文科省からというルートも少し明確にしておいた方がいいという、そんな御意見でしょうかね。
勝田委員と小林委員。その順番で参りましょう。
【勝田委員】 この医行為が、例えば看護師がするというふうになったときに、以前に気管カニューレの学校での事故抜去時の再挿入についてがあったと思いますけれども、それにつきましても、単に看護師がすればよいとか、看護師がしてもよいとかということではなく、学校における看護師が行うということに対する、きちっとした整えがあった上での実施ということであって、単によいか悪いか、できるかできないかという議論だけで終わってはいけないというふうには思っております。
【下山座長】 小林委員、どうぞ。
【小林委員】 この一番最後の「その結果を周知することが必要ではないか」とありますが、その周知の範囲というのはどこまでなのかなというふうに考えました。
学校や教育委員会の方々が分かるところではなくて、ある程度、事例として、見えるところに文科省なり、特別支援教育の分かるような、ＨＰ上に置いていただいて、その学校の方々が見えるだけではなくて、当事者の方もこういう事例があるんだけど、忙しくて、なかなかそこまで目が行かない学校の先生たちに提案できるような、そういったサイトですとかページ等もあれば有り難いなと思います。
【下山座長】 周知の方法ですね。
ほかに御意見はいかがでしょうか。
ここはタイトルが「生活援助行為」になっていまして、今、勝田委員がおっしゃったようなことは、生活援助行為ではないですよね。
【勝田委員】 そうですね。前にこの日本小児医療保健協議会のところから出てきた文書にはいろいろな行為が含まれていたかなというふうには思いますけれども、その辺の整理は要るのかなとは思います。
【下山座長】 例えば爪を切るとか浣腸するとか。浣腸するとかになると、ちょっと微妙な問題があるんでしょうけれど、いわゆる生活援助行為と言われるものと、それから、医療的ケアの周辺の部分でというところがあって、多分Q＆Aも、専門家の方々にとっては判断材料としては非常に有効なものだろうなとは思うんです。
厚労省照会というのはきちっと、こういうことはどうですかと聞く必要があります。爪切りはいいですかと聞くわけにいきませんので、こういうケースのこういう場合にどうかということで、それがいいかどうかと判断されます。現場でいろんな問題を判断するというふうなときに、医療者が意見が大切になります。前の方で、安全委員会の検討ということでいろいろ書いているわけですけれども、そうしたときにこういうQ＆Aというのは、多分、専門家にとっては参考になるんだろうと思うんです。
ですから、こういうものがあるということがどこかで見えるといいんだろうなとい感じたところです。
どうでしょう。ここについて、ほかに御意見。はい。道永委員、どうぞ。
【道永委員】 二つ目のポツの内容がとても大事だと思っていまして、学校あるいは保育園などで、抗てんかんの座薬の挿入がどうかということで、文科省から厚労省に照会が来て、それについては医師会も相談を受けました。ただ、この照会は大事なんですが、とても時間が掛かるんですね。
この2行目からなんですけど、「医行為に該当しない事例に近い行為」という表現がすごく分かりにくくて、逆だと思うんですね。だから、生活援助行為だと周りは思っているけれども、医行為に近いかもしれないということについて厚労省に照会するべきではないんでしょうか。ちょっとここの表現が。でも、これは絶対に書き入れていただきたいです。絶対に必要なことだと思っています。
【下山座長】 ありがとうございました。
ほかにいかがでしょう。よろしいですか。
では、次に参ります。研修機会の提供について。特に今回は、看護師研修ということについて明確にしていこうという方向が示されています。これは当委員会の意見をの反映したものだろうと思いますが、いかがでしょう。
井本委員。
【井本委員】 看護師の研修機会についてたくさん記述があり、大変有り難くも思っております。日本看護協会の井本でございます。
1点目の検討の方向性に書いてあることなんですけれども、教員の世界と看護師の世界というのは、専門性の習熟という意味では、それぞれの成長過程があってしかるべきものと思います。こちらに書かれている、本会議での検討の方向性としては、その臨床経験が十分でないとか、個人差があることというよりは、それがあっても質を担保した医療的ケアがちゃんと学校でできるような体制整備が必要ではないかということではないかと私は考えているんです。
なので、この言葉だけですと、特異なことのように受け取られるので実態としてあることは承知しているんですが、学校で看護師が医療的ケアを実施できる体制整備の必要性を書き加えていただければと思います。よろしくお願いいたします。
【下山座長】 ありがとうございます。
ほかにいかがでしょう。植田委員。
【植田委員】 二つ目の「看護師が学校において医療的ケアを実施する意義や他職種との協働を理解するための研修が必要ではないか」という部分なんですが、是非こういったところは研修にも必ず組み入れていただくような方向で書いていただけたらと思っています。
私たち学校で看護をしてきてはいるんですが、やはり先生方と協働するというところが一番、看護師も一番くじけるポイントもそこにありますし、頑張れるところもそこにあります。やっぱり協働のコツみたいなところが研修の場で早いうちからたくさんの学校で働く看護師さんに研修として受けていただけるような機会があれば、看護師の継続性にもつながると思いますし、学校で働いてみようというところにもつながっていくのではないかなと思いますので、是非この研修は必須という形でどんどん組み入れていただけたらというふうに思っています。
【下山座長】 はい。研修の中身に関して必修となるという御意見ですね。
ほかには。安藤委員、どうぞ。
【安藤委員】 丸ポツの5番なんですが、異なる学校の看護師や訪問看護ステーション等の意見交換の相談を行う体制の構築というところは、病院から在宅に帰る場合も、病院の看護師と看護師の看看連携。やはり学校に帰る重度の子供さんというのは訪問看護ステーションが入っておりますので、やはり教育委員会の方、先生、もう直接にはお話しする機会もないんですけど、やはり何か病的な変化があったとかいう部分がきちんと連携できる、そういう仕組みをきちんと書いていただかないと、なかなか訪問看護から学校の看護師は今のところまた見えないので、そういうようなところは構築を、仕組みを中に入れていただきたいと思います。
【下山座長】 具体的に協議をする場とか、メンバーについてです。個別の教育支援計画が1個のツールであるということはよく言われるんですけれども、そういうことの中にこの医療的ケアも含まれる。そして、そういうものに一つの事例といったようなことも含めてということでしょうかね。
田村委員、どうぞ。
【田村委員】 肢体不自由の学校が、経験を積んだ中で他校種も広がっていくところですけれども、肢体不自由の学校の実態としても全国の、私も校長たちから調査したんですけど、やっぱり県で1校、あるいは遠隔で2校というような地区もありますので、実際の研修の中身とすると、看護師の校内あるいは2校間、2校、3校で集まっての情報交換で終わっている実態が実はあるんです。ですので、これが単に学校でそういうのをやるようにということではなくて、ここにも書いていただいたのはそういう意味でしょうけど、文科省のところがあって、あと、各都道府県できちっと主体となってやっていただくこと。それから、もう一つが、学校の中で、常勤の看護師がいる以上、今度はそれは指導的立場になっていく。そして、肢体不自由校から他の校種へまた広げていくという役割も担うことから、指導的な看護師がより広く情報を得たり、その指導的な立場がより自覚できるような文科省等で行う研修との役割分担を区市町村と都道府県、そして、国との関係を少し書いていただけると有り難いなと思っております。
以上です。
【下山座長】 医療的ケアの広がりの中で、看護師の役割ということもそれぞれ段階によってあるということですね。それを分けて書くということですね。
勝田委員、どうぞ。
【勝田委員】 先ほどの田村委員のお話と深く関係しているんですけど、前回は結構、研修の内容とか理由とかを中心にお話しさせていただく機会を頂いたんですけど、その研修を提供するシステムのことで加えていただきたいと思っています。
看護師は非常勤雇用がほとんど九十何％かなと思いますけれども、そうしますと、全国的に本当に研修をしても、一、二年でそれがまたむだになってしまうというようなこともありますので、先ほど田村委員が言われましたような、この指導的な立場となる看護師というのを全国レベルできっちりと指導していただいて、そして、その指導的立場となる看護師は、本当に正規に近い状態の雇用にしていただいて、安定させることで、それぞれのところに戻って、研修をするということをしましたら、正規でしたら続いていけますし、看護師としての質の担保ができるというふうに思います。
以上です。
【下山座長】 指導的看護師というものを強く出すようにというメッセージですね。
井本委員、どうぞ。続いて、高田委員。
【井本委員】 済みません。田村委員、勝田委員に続けて、少し追加発言させていただきたいんですが、今の指導的立場の看護師がこういった研修にしっかり出れるようにということなんですが、丸の四つ目の「文部科学省は」という文ですが、前回も発言させていただいたので、検討に加えていただいて大変有り難いんですが、この文章の後に、また併せて出す工夫ができるように、今、私も実態をかなり見てきておりますが、現場の非常勤の看護師たちは、現場に結構従事していますので、なかなかこういった研修の機会を標準的に受ける機会が難しいようでございます。そういったところに、もちろん指導的な看護師がある一定のレベルのことを受けられる。そして、標準的の看護師たちもその場は比較的標準的に受けられるような工夫が必要だとか、予算も措置なのかもしれませんが、加えていただけると、より広がりを見せられるのではないかなと思いました。
以上、よろしくお願いいたします。
【下山座長】 研修の機会に出られるようにということですね。
ほかにないでしょうか。高田委員。
【高田委員】 私も研修の機会の保障というのは非常に大切だと思います。それともう一つは、3項目のところですが、ここでは、「また、医療機関や看護団体、医療機器メーカー等と連携した研修」というように書いてありますが、現在、地域の医師会や小児科医会が中心となった小児在宅医療研修会が各地で開かれております。特に地域創生事業等を利用して開かれている会に、看護師さん、学校の先生方が多く参加されています。「地域の医師団体」というような項目を、是非、「医療機関や」という後ろに、追加していただきたいと思います。そうしますと、小児科医だけではなくて、学校を終えた後、在宅医療の適用になる方にもつながると思います。
【下山座長】 医療機関のところを具体的にはどういう記述でしょうか。
【高田委員】 医療機関や看護団体となっておりますけれども、実際、医療機関ですと、医師会等は入ってこないということになりますので、「医療機関、地域の医師団体及び看護団体」というような表現が良いと思います。
【下山座長】 ありがとうございました。分かりました。
ほかにはいかがでしょう。
では、まず一わたり議論をしたいと思いますので、6番に参りましょう。校外等における医療的ケア。ここもいろんな話題がございます。どこからでも結構ですので、どうぞ御意見のある方、お願いいたします。
植田委員。
【植田委員】 失礼します。上から四つ目の「校外学習（宿泊学習を含む。）については」というところでございます。本市の方もいろんな、自然学習も含めた修学旅行などにも看護師を同行させておりますが、この「緊急事態に備え、医療機関等との連携協力体制が必要ではないか」、これは非常に必要な部分でございます。先ほど高田委員もおっしゃいましたように、宿泊先の地域の開業医の先生にお世話になるようなことも非常に多いので、医療機関あるいは地域の地方の医師会の先生方、あるいは消防の関係の方、そういった方々にも連携協力体制がすぐにできるようなことがここの記載の中にしっかり書いていただければ非常に有り難いなというふうに思います。
以上です。
【下山座長】 より具体的にということですね。
三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 先ほどのガイドのところにも、一番最後の災害のことは書いてあるんですけれども、かなり特殊な事情になると思うので、この6の中の議論に災害時を入れてしまうと、かなりぼけてしまうのかな。もし災害のことを書くなら別立ての方が私はいいかなと思いました。
【下山座長】 そうですね。災害時のことが、ここ、校外におけるところと一緒になるとぼけてしまうので、これは別立てということですね。それはその方向がいいかもしれませんね。
では、ほかには。田村委員。
【田村委員】 丸の四つ目のところに勤務時間のことも書かれているんですけれども、くどくなるんですけれども、実際には教育職と同じように、夜勤や宿泊などが現状の常勤の看護師では、東京都の場合ではできない形になっています。非常勤の看護師を別立てで雇用してということの制度もあるんですけど、なかなか見つからないのと、お子さんが分かっているというところでは、学校に常時勤めている職員が行ける形が一番いいわけですけども、そのあたりを教育職と言っていいのか分かりませんけども、同じような形の勤務が可能になるようなことの検討などにも書き込んでいただく、組み込んでいただけたら道が開けるのではないかというところがありまして、今、学校に常勤で行っても、養護教諭がついていって、宿泊に入っていますけども、看護師がついていけないという現状が現実はあることを、ここのまとめの中で書き込めたらなと思っております。
以上です。
【下山座長】 それは自治体の勤務の条件の問題が基本的には入るんですね。
【田村委員】 はい。
【下山座長】 ただ、しかし、それは教育現場で働くという理解があんまりなされていないので、そこを教育の現場に合わせて柔軟にしようとなっていかないと。そこに向けた契機にするような書きぶりということでしょうかね。
【田村委員】 そうですね。つまり、例えば常勤看護師が配置された場合には、その看護師が同行できるような仕組みを各自治体は検討する必要があるなどの書き込みがあってもいいかなと思っています。
【下山座長】 分かりました。
ほかにはいかがでしょう。小林委員。
【小林委員】 ありがとうございます。下から2番目の「スクールバスの登下校において」というところで、よく読んでいきますと、日常的に教職員が必ずしも同乗するわけではないから、引き続き看護師による対応が必要ではないかとあります。これは実際に看護師さんが足りないという状況もありますので、必ずしも看護師さんが付き添える状況ではないと思うのですね。そうしますと、ここを引き続き看護師による対応が必要ではないかと言ってしまいますと、看護師さんがいない地域はスクールバスに乗れないということになってしまいますので、そこを医療的ケアができる方にも乗っていただくような対応というのは盛り込んでいただかないと、先ほど訪問級の方のお話もありましたし、通学を担保するという意味でも、そのスクールバスの登下校は非常に重要になりますので、そこの意味をもう少し踏み込んでいただきたいなと思います。
【下山座長】 校外学習には、通常医療的ケアに携わっている教員等が同行する。それに対して、スクールバスの場合には教職員が乗っているところがありますけれども、介助職員といいますか。これはスクールバス会社で契約している方も多いという状況ですね。そういう中で、医療的ケアの子供を乗せるか、乗せないかという話ではないですね。医療的ケアの子供を乗せる、乗せないという話とは別な議論であって、スクールバスの中で医療的ケアを行うというところの議論なんですよね。ですから、スクールバスで医療的ケアを行うとなったときに、現在の状況を考えたときにどういう記述をしていくかという方向性を出していくかということだろうと思うんですね。そういうことを踏まえてもう少し御議論いただければと思います。
植田委員、どうぞ。
【植田委員】 ということであれば、バスの中で医療行為を行うときに、看護師であれば対応できるのではないかというふうな理解になっていくと、例えば気管内吸引なんかでも、バスの中で、バスが動いたままでは、看護師であっても非常に難しいというようなこともあるかと思いますので、看護師であればバスの中でも医療行為ができますというふうな解釈に偏ってしまう書き方であれば非常に難しい現実もあるかなというふうに思いますので、どのようにすれば安全にお子さんが登下校できるかということをあんまり、看護師さえいればというような印象を与えないような表現になればいいのではないかなと思います。
【下山座長】 これ、ベースは、前の23年通知で、それが11ページのマル2番なんですね。「スクールバスの送迎において、乗車中に喀痰吸引が必要になる」、乗車中の喀痰吸引を問題にしています。「になる場合には、日常とは異なる場所での対応となり、移動中の対応は危険性が高い」。「対応」なんですね。ですから、「看護師による対応」。ですから、ここは、看護師による対応は、やる、やらないということを含んでいますよね。それから、看護師等が対応する場合でも慎重でということは、そういう意味だろうというふう読めます。そんなところです。
安藤委員。
【安藤委員】 少し細かなことを言って済みませんが、この検討の方向性の中では、「看護師等の対応を基本とすること」と、「等」が入って、先ほどは准看も含みますよというお話だったんですが、この下を見ると、全部「看護師」となっているんですよね。だから、ここは「等」が入るんですか。それとも、これは「看護師」でないと、校外とかスクールバスはだめだということなんですね。
【下山座長】 これは事務局から。
【樫原企画官】 23年通知では、「看護師等」と書いてあったんですけれども、今回の中間まとめは、「看護師等」ではなくて、「看護師」に、看護師と准看をまとめさせていただいた。「看護師」になっているだけですので、指すものは一緒ですが、そこは書きぶりを気を付けたいと思います。
【下山座長】 ほかにはいかがでしょう。田村委員。
【田村委員】 ここはスクールバスの登下校のことというのは、通学、日常、学校に通うという通学の問題になるので、ここにスクールバスというのは、スクールバスを使って校外学習に行くという複雑なパターンがあるので、非常に読み取りづらいところなんですけれども、実際に校外学習とか移動教室に行くのはまたバス等に乗りますので、こういう読み取り方によって両方が入ってしまうんだけど、今、保護者、学校が大変注目しているのは、修学旅行等も含めた泊を伴う校外学習、それから、日中、行って帰ってくる校外学習、この二つが今回の検討事項に入っているということに大変注目されています。その中では、この23年通知にありますように、基本的には可能な体制を作り、少しでもお子さんが学校で通学籍のお子さんと同じような教育を受けられるようにというところのスタンスの中で、下の丸にあるような最大限の工夫を組織的に行って、あるいは制度を整えて、より教育の中身を実現できるように、そのお子さんが休みにならないようにという観点を強く出した上で、各項目の検討というようなところの、ここの作りを是非、校内での学習と同じように、医ケアで校内に来たんだけども、学校から外に行くのは行けないよではなくて、学校の教育により多く参加できるようにというところの「等」の中で書いていただきたいなというところを改めてお願いです。
【下山座長】 校外の学習等の検討の姿勢というか、方向性ですね。まずそこをきちんと書くようにということですね。
ほかにはいかがでしょう。
スクールバスの御議論が出ましたが、その上の校外学習については、23年通知からの経験の蓄積の中で、看護師でなくても介護職員等でも大丈夫ではないかというふうな書きぶりにする。そこはよろしいでしょうかね。大丈夫ですか。
小林委員、どうぞ。
【小林委員】 まさにその部分なんですけれども、引き続き看護師による対応がということになりますと、介護職員の方が外れてしまうということになりますので、そこの部分も補完しないと、現実的に看護師さんの不足のことを考えますと難しいのかなと思います。そこも盛り込んでいただけないかなと思います。
【下山座長】 そういう方向ですね。ほかにはいかがでしょう。
今、スクールバスのことも含めて、ここの全体について御意見ございましたらお願いします。
樫原企画官、どうぞ。
【樫原企画官】 田村委員から御指摘の点につきまして、ちょっと補足をさせていただきたいと思います。まさに、実はそのスクールバスを使った登下校の話と、スクールバスを使った校外学習の話が混ざってしまうのではないかというのがちょっと懸念しておりまして、実は、今、検討の方向性で念頭に置いているのは、「スクールバスの登下校」という書き方にして、スクールバスでの学校行事の参加は、ここには対応は入れないという方向で記述はしており、その内容は、スクールバスを使った校外学習は、ここに特出しをしていないので、上と同じ、まさに校内の学習と同じという扱いで書いております。
ただ、一方で、先ほど御指摘もありましたけど、バスの中で動いている場合は、看護師であっても危険というのは、それは別に登下校であっても、校外行事であっても、別の問題としてありますので、少なくとも確かにその登下校という部分の対応と校外活動というところを分ける必要はあるんですけれども、あとは移動中の対応というのは、それはそれでまた別途、ちょっと書き分けた方が明確になるのではないかなと考えております。
【下山座長】 田村委員、どうぞ。
【田村委員】 ありがとうございます。参考なんですけども、たしか検討の当初のところでは、校外学習等という検討項目はあったんですが、そこは通学というのは含まれてなかったように思うんですけど、今、ここでは一つに見えているんですけれども、今、私の勤めている東京の例でいいますと、スクールバスというよりは、医ケアのお子さんの通学支援というために専用通学車両という、いわゆるバスじゃないわけですね。バスだと何人ものお子さんを乗っけていきますけど、1人又は2人、場合によっては3人を乗せてダイレクトに学校まで来ると。途中で、もし医ケアが発生したときには、きちんと駐車場の確保をして、そこに寄って、止めてやると。短時間なので、滅多に起きないけど、起きたらそれをやると。そのためには看護師を配置すると。非常勤の看護師を朝、夜で、さらに、それがもし確保できるまでの間は保護者の協力を得て、少しでも通学を早く開始できるようにするということをやっていますので、そうした取組を始めている自治体もある中で、スクールバスというのは余り限定的に捉えなくてもいいのかなと。通学手段の一つとして、様々な工夫があるというところで、今動いているところもあるということを参考にお話をさせていただきました。
以上でございます。
【下山座長】 なるほど。スクールバスに限定した議論にならないようにということですね。通学状況の多様化を踏まえた書きぶりにという意見です。送迎サービスの対応でも出てきているところもあるんでしょうね。そういったことを含めて、少し実態も精査しながら書いていくことにしましょう。いずれにしても、乗車中の対応については、慎重にということの書きぶりは変わらないんだろうと思いますけれども、誰がというふうなところについてはまた検討を進めたいと思います。
ほかにいかがでしょう。津川委員。
【津川委員】 今回の議論の中では、なかなか取り扱われることが少なかったかと思うんですが、寄宿舎での医療的ケアということも最終報告の中に何らかの形で盛り込んでいただきたいと思います。というのが、参考資料6の5ページの5の（1）に、「特別支援学校で特定行為を教員等が行うのは、児童生徒等の教育活動を行うためであることを踏まえ、始業から終業までの教育課程内における実施を基本とすること」となっています。そういったときに、寄宿舎はここから外れるんですが、今回、スクールバスについてもこういった形で記述されていくといったときに、寄宿舎の対応だけが浮いてしまうのかなと。そういったときに、教員ではない、寄宿舎指導員等が対応していって、看護師も現状、北海道内でも配置していない状況ではあるんですけれども、そういったところをどのように考えていけばいいのかという指針を最終報告のときに何らかの形で盛り込んでいただけると有り難いなと思っております。
【下山座長】 23年通知は、これから始めるという、新しい制度の下に始めるということなので、あんまり範囲を広げない中でスタートしてきました。その後5年ぐらいの経験の中で新たに、今の校外学習のように経験を鑑みれば、ここまでは大丈夫だと言えるんじゃないかというような、そういう示し方をしてきたわけですけれども、そういう観点に立ったときに登下校の話や、あるいは寄宿舎という問題もあるよという御指摘でした。
どこまで書けるかということについては、また少し検討ということになろうかと思いますけれども、何かこの点について御意見はありますでしょうか。
津川委員も何か寄宿舎についてこういうところは書いた方がいいんだというような、そういう御意見はありますか。
【津川委員】 寄宿舎指導員が特定行為を積極的に行うことがどうなのかということについては、慎重に対応を検討しなければならないことなのかなというふうに思っていますし、看護師の配置ということも大事なんだということが中心になるのかなというふうには考えています。ただ、看護師配置についても、日中の看護師でも難しいのに、夜間の看護師対応がどうなんだろうかという難しい問題もありますので、そのあたり、道としても今回の報告を受けながら再検討しなきゃいけない中身なのかなと思っております。
【下山座長】 田村委員、どうぞ。
【田村委員】 冒頭のところで、医療的ケアのお子さんの教育の場のところでは、就学の仕組みが変わって、小中学校でもいろんな検討の場に私も出るんですけれども、受けなくてはいけないのかというような、会議的にいい言葉か分かりませんけれども、そうではなくて、どのように受けるかという、そういう時代に移っているというところの理解がまだ十分進んでないんです。ですけれども、肢体不自由の学校以外でも全部医ケアの体制を私どものエリアではもう作っていますし、現実的に他種別でも組織対応しています。小中に入っていくとなったときに、そうなると、寄宿舎のお子さんは除くと。できなくなってくる可能性はありますので、少なくとも寄宿舎の対応については今後検討を進めていくなどのところは必要かなと。そこだけ文言が落ちていると寄宿舎はどうなっているのかとなるかなとは思っております。
以上でございます。
【下山座長】 分かりました。どの辺まで書けるかはまたこれから検討しましょう。
ほかにはいかがでしょう。
それでは、先ほど三浦委員から御指摘があった災害時の件を含めて、こういう議論が必要ではないかというようなことなど、そのほか、何かございましたら。全体を通しては後でもう一回やろうと思いますが、この災害のところで何か、こういう書きぶりでよろしいですか。
高田委員、どうぞ。
【高田委員】 災害時の人工呼吸器のことに関しまして、日本小児神経学会では、各地域で医療者間のネットワークを「災害時人工呼吸器地域ネット」というかたちで作ることを学会員に呼び掛けております。日本小児科学会でも、同様の呼び掛けを学会員にすることを議論しています。地域で人工呼吸器が必要な患者さんを受け持っている主治医がそれぞれの利用者の方と連絡する。それをまた、医師間のネットワークにつなぎ、必要な情報を災害時小児周産期リエゾンを通して行政に結びつけていくという仕組みを作ろうとしているのです。是非、災害時における人工呼吸器等の問題を考えるときには、「地域における医療機関との連携」というような項目を付けていただければ良いと思います。
【下山座長】 それは是非盛り込んでいかなきゃいけないことですね。
ほかにはいかがでしょう。勝田委員。
【勝田委員】 災害のことにつきましては、本当にいろいろなところで訓練だとか、いろんなこともしなければいけないんですけれども、子供たちが福祉避難所というところに行っても、人工呼吸器の音を鳴らしながら、とてもいられないとか、体制もないので、絶対無理とかいうことはよく伺います。それで、特別支援学校を福祉避難所として指定しているところもあるというふうに聞いたりはしていますけれども、そういったことが何か国として、そういった子供たちをきっちり預かりますよというような、もちろん被災した場所になってしまうと無理なんですけれども、福祉避難所と、その特別支援学校というところを何かいい形で災害を受ける受け手として何か制度化できないものかなというふうにちょっと思いました。
【下山座長】 福祉避難所、基本的には市町村が責任持って運営するところなんでしょうけど、なかなか実態が進んでいないということも聞きます。そこに対するメッセージが何らかの形でできないかということでしょうかね。
あとはいかがですかね。高田委員。
【高田委員】 特別支援学校を福祉避難所というについて、私ども小児神経学会の方でも提言をしかけていたのですが、実は全国の特別支援学校で、自家発電をどれだけできるかという点がやはり大きな問題になります。実際に自家発電機を持っておられるところでも、6時間ぐらいしか対応できないというのがほとんどの状況だと思います。逆に、学校に子供たちがいるときに、そういう事態になった時に対応できるような設備を、特別支援学校の方で整えていただくことがまず第一かと思います。
災害時に支援学校等でお世話していただきたいのは、すぐに命に直結するという方たちよりも、重い自閉症の方とか知的な問題をお持ちの方たちです。ぜひ、災害時に対応できる施設にしていただければというように考えております。
【下山座長】 少しそのあたりは、実態も見ないとといけないところもあるようですね。いかがでしょうか。では、一わたり議論いただいてきたと思いますので、最初から全体を通じて、この点について更にというふうな形で、番号を挙げていただきながら、まだ話せていないことなどについて、追加頂ければと思います。
村井委員、どうぞ。
【村井委員】 どこということではなくて、全体を通してお話をさせていただきます。医療的ケア児を受け入れる等に関しましては、運営協議会等の話し合いの下検討していくことになると思いますが、それを踏まえて、最終的には各学校が教育活動を展開しておりますので、校外行事も含めて、学校が、施設、スタッフ等の状況を踏まえて判断をさせていただくことも多いということを聞いております。それが慎重な判断として皆さんに捉えられてしまうようなことがあるかと思いますが、それは個々の学校の教育活動にお子さんを受け入れられるかということを踏まえて判断しているんですよということを聞いておりますので、そのことをここでお伝えさせていただきました。
【下山座長】 教育活動を行う主体である学校の主体性というところですか。学校の主体性というところをどこかしっかりということですね。
いかがでしょう。三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 3ページの平成23年の今後の対応についての中の「Ⅳ．特別支援学校以外の学校における医療的ケア」の中の（2）のところが、読んでいて、しっくりこなくて、これが残るとすると気になります。少しいろいろ議論した方がいいかなと思いました。提案ですけれども、「特定行為が軽微なもので、実施の頻度も少ない場合には、小中学校等において介護職、介護員等の介護職員について、看護師が巡回していれば特定行為をしていい」という形に読めるんですけれども、これが現実的に今進んでいるのかどうかということと、この介護員等の介護職員ということになると、小中学校の教員が、特定行為が軽微なものであるのであれば、やるという形に読めなくもないなと思ったりもしました。今回の議論というのは、この23年のものは残るという形だと思います。これはどういうことを言っているのか、どういう行為のことを指しているのか、どういうことがうたわれているのかなというのを確認させていただきたいなと思って、発言させていただきました。
【下山座長】 事務局、何かありますか。
【樫原企画官】 基本的には、まさに23年の通知をどう上書きしていくのかというのが議論の中心になっていくかと思います。今、この喀痰吸引のところを中心とした部分につきましては、基本的には、この方向を今、維持ということで案を出させていただいておりましたが、もし書き換える必要があるのであれば、その旨をここで議論していただいて書き換えるという形をとる必要があるだろうなと思っております。特にほかのところでは確かに特別支援学校と小中学校も基本的には同じ体制で考えていいのではないかという記述がある一方で、確かにここの部分につきましては、同じ部分は同じなんですけれども、ちょっと違う部分が残っているので、この部分の扱いをどうするのかというのはひとつ議論になるかと思います。
【下山座長】 はい。ということですが、23年通知では、特に小中学校で体制を作ることを考えると、小中学校単独で体制を作るとなると、そこで看護師が配置されて、その上での体制ですから、そうなると、教職員がやるというよりも、看護師がやるということが普通ですよねという、そういう考え方で作られています。ですから、介護職員、まして、教員がやるということは、例えば40人学級で担当教員がやるということは、例外、まあ、そういうことは考えにくいということで作られていますので、その上で、看護師がいるのに看護師がやらないでということは考えにくいということが前提になっています。
いろんなケースがあって、例えばこういう23年通知で調査したときには、肢体不自由の特別支援学級などで、本当に年に何度かしかない吸引のために看護師が配置されているというようなケースもあったんですね。そういうケースであれば、介護職員等ができるようにしておけば、看護師が巡回するというような体制も考えるというようなことだったろうと思います。ただ、もう小中学校にいろんな子供さんが入っているという状況。特別支援学級も含めてあると思いますので、それを踏まえた議論が必要かと思います。
植田委員、どうぞ。
【植田委員】 済みません。今のところなんですが、この（1）番の「小中学校等においては」というところで、基本、看護師がケアを行って、教師等がバックアップする体制と。この文言は、私ども豊中市の方も、保護者の方々から、特別支援学校では先生が実施できるのに、何で地域の学校の先生は実施しないことにしているんですかという御質問が多いときに、この文言がいつも根拠とさせていただいています。
やはり座長もおっしゃったように、40人学級に担任が1人、支援学級の担任が時々支援に入ってくるような場合もお子さんによってあります。非常に先生と子供の割合が特別支援学校と地域の小中学校で全然違う状況ですので、この文言を頼りに私どもは、豊中市では看護師が実施する体制ですということを言い切ってきていますので、この文言は是非残していただければというふうには思っております。
【下山座長】 三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 書き方としても、特定行為が軽微なものというのはどういう意味なのか。軽微であっても特定行為であることには間違いないわけなので、仕組みとしては、医療職、又は第三号研修をちゃんと受けた人がやらねばならないというのは前提であると思います。
そのときに第三号研修を受けた介護職員がやるとなると、小中学校が実施機関（喀痰吸引等実施機関の誤り）になるというのが前提としてなければやれないということになります。その辺の仕組みもちゃんと踏まえた上での表現にならないと、誤解を招いてしまうかなと思います。ヘルパーさんと契約して、ヘルパーさんが入ってやれば、学校が喀痰吸引等実施機関にならなくてもいい道もあるのかも分からないんですが。実態として、今、小中学校で本当に非医療職の介護職員等が医療ケアをやっているところが、現実的にあるのかないのか存じ上げないんですけれども、そこを踏まえて少し整理した表現にならないといけないのではないかなと思います。
【下山座長】 表現を実態に合わせて整理するということについては、もう一回精査していかなければいけないと思いますので、事務局とやりたいと思います。その研修機関としての視点もそうですけれども、これは事業所にもしなくてはいけないので、地域の小中学校をそういう機関として指定するかということになると、非常に難しさはあると思います。看護師がやるということにすれば、そこはクリアできるので、小中学校が教育の本分部としてのところを考えると、医療的ケアのために複雑なというか、体制を用意するようにメッセージとして書くかどうかというところは検討が必要になるところがあると思います。
ただし、先生がおっしゃるように、特定行為が軽微だと。軽微な特定行為と軽微でないものがあるというように取られかねないような表現については、十分検討が必要だろうと思います。
ほかにいかがでしょう。高田委員、小林委員、どうぞ。
【高田委員】 研修のところですけれども、今回、看護師の研修ということで非常に多くのページが割かれています。特定行為を行う教員の研修についても、資格をもらう時だけではなくて、その後も、定期的に研修するシステムを作っていくことが必要です。また、全体の教員の理解向上という意味で、全体の教員に基本的な研修を行うというような記述も必要だと思います。
【下山座長】 小林委員、どうぞ。
【小林委員】 また別の場所になるのですけれども、参考資料4の中間まとめの方になります。5ページ目ですね。我々保護者としては、非常に今回の肝の一つだと思っているのですが、5ページ目の上の方の段落にあります、1個目の中黒ですね。「保護者の付き添いに協力を得ることについては、本人の自立を促す観点からも、真に必要と限られる場合に限るように努める」というふうにあります。ここを保護者は既に、要するに、これが出てから半年たっているのですけれども、各学校によっては、保護者から聞く話では、「真に必要」と学校に宣言されてしまったということを言われてしまって、その「真に必要」ということが具体的に何なのかということをある程度説明する必要があるのかな。先ほど言いましたけど、コンプライ・オア・エクスプレインというのは、ほかの分野ではありますけれども、そのエクスプレインの方をある程度していただかないと、ずっと付き添いが消えないのかなと。学校に入る前に、その付き添いするのを認めてくださいねというふうに約束をした上で学校に入るという話も聞いたことがありますので、それは特殊な事例だとは思うのですが、真に必要と限られる場合に関して説明をするということをどこかに盛り込んでいただくことはできないかなというお願いです。
【下山座長】 そこは検討ですかね。「真に必要」というのは、子供の教育、そして、安全性を担保する上でも必要だろうと思うんですよね。ですから、この「真に必要」が言いわけに使われないような工夫をしなければいけないということですね。
ほかにないでしょうか。津川委員。
【津川委員】 済みません。1番と絡むのかと思うんですが、是非、今年度、個別の教育支援計画の作成、活用に関する通知も出ていますので、こういった教育の場を判断していくということ、それから、各種医療機関でとか関係機関での連携に個別の教育支援計画を積極的に活用していく必要があるということについても記述していただきたいなというふうに思います。
【下山座長】 先ほど来の議論は、前からのつなぎ、横のつながりということで、つまるところ個別の教育支援計画ということですよね。それが出せるようにしていきましょう。
ほかにはないでしょうか。勝田委員。
【勝田委員】 5の看護師の研修のところですけれども、先ほどの指導的立場となる看護師を対象とした中央での研修会ですけれども、恐らくプログラム化をもう具体的にしていかないといけないのだろうというふうに思うんですけれども、これまでのように、教育のことは教育の先生方、それから、例えば重心の子供たちの病態だとか、医療的ケアのことは医師の先生方というふうになっていけると思いますが、上から二つ目の丸ポツのところというのは、本当に看護職でないとなかなか説明でき切れないところだというふうに思います。
そういったところでは、中央での、例えば研修等にどういう方法や、どういう内容や、どういった講師でもってこのプログラムをするかということなんかは、看護職の方でいろいろと協力ができるのではないかというふうに思っております。
【下山座長】 はい。是非、現実化したときには協力を頂ければと思います。
ほかにはないでしょうか。事務局からどうぞ。
【樫原企画官】 皆様から御意見を頂いた中で、3ポツは、特定行為以外の医療的ケアを実施する場合の留意事項のところで、運営協議会としてしまうと、かえって、硬直的な対応になってしまうのではないかという御指摘を頂いたことについて、ここの考え方をどう整理するかというので、皆様の御意見を頂ければと思うんですけれども、特にここの重要なことは、今までの通知においては、基本的に個々の学校において、個々の児童生徒の状態に照らして、その安全性を考慮しながら、対応可能性を検討することと書いてあった場合に、医療職の、まあ、医療職というか、結局、医療関係者の判断がそこにちょっと介在しない可能性があるのではないかと。ということで、もともとの検討の方向性としては、医ケア協議会というのを一つ案としては書かせていただきました。
ただ、一方で、医ケア協議会になると硬直的になるときに、じゃあ、その特定行為以外の医療的ケアの実施の判断に当たっては、純粋に学校という単位で判断すればいいのか。ここに医療関係者というか、特にお医者さんですけど、どうやって介在させていけばいいのか。若しくはどう介在させなくてもいいのかというところについては、皆様の御意見を特に頂ければなと。それによって書き方を考えたいと思っております。
【下山座長】 今の点、いかがでしょうか。豊中の先ほどの例では、医療的ケア検討会ですか。それが運営協議会の下部組織としてあるという理解でいいんでしょうか。非常に機動的にできる機関ですね。そういう機関を置いています。結局は、これは運営協議会がやっているようなものなんでしょうね。学校単位ではなくてね。ですから、運営協議会をもう少し機動的にやれるようなものという提案の仕方もあるでしょうし、学校の医療的ケア安全委員会、そこに医療職をきちっと関与させるというような書きぶりもあるでしょうし、こういうことについての皆さんの御意見をお伺いしたいということです。
植田委員、どうぞ。
【植田委員】 豊中は、医師は必ず入っていただきたいと考えました。なので、検討会は何度も年間開催するんですが、何度も出ていただくというような形を取っております。
【下山座長】 はい。何度も出ていただくそうです。これには。津川委員、どうぞ。
【津川委員】 先ほどその件について発言したんですけれども、北海道では、現状、運営協議会については連携協議会と言っていますが、それは年1回ということですので、その都度、必要に応じて照会をかけるですとか、そういった形で、教育委員会だけで判断しない。医療であったり、そういったところの意見は頂くようにしています。
特に今、モデル事業をやっている中では、配置している指導員の先生に御助言いただくという形で、医療の視点からの御意見を頂戴して、個別に判断しているということを、個別具体に判断するということを第一にやっています。それが、その都度会議を開くということが現実的に難しいということで、そういうふうにやっている状況ですので、そのあたりがこの検討会議の中でよしとするのか、やはり協議会なり、もう少し複数の人間で検討するべきなのかということについては、その会議の内容に応じて我々の体制も考えなければならないのかなというふうに考えているところです。
【下山座長】 新たに対応が求められるケアの取り扱いは、運営協議会で既にやっているわけですから、個々の子供についての専門的な判断をするということですよね。ですから、ここは運営協議会でそういう仕組みさえ作っておければ、指導医と、その学校で何人かで協議するというような体制を作っておければ、それは運営協議会が判断しているというふうにも言えるのかもしれませんね。運営協議会が判断といっても、結局のところは、それを設置している教育委員会が責任を持つということなんですよね。そんなところを構造としてはっきりさせるということですかね。あるいは、発揮する方向に促していくということでしょうかね。
ほかに御意見のある方。津川委員、どうぞ。
【津川委員】 そうなんです。逆にといいますか、個別に検討して、施行していくですとか、指導医による巡回を行うですとか、そういった形で担保して実施したものを最終的にこういった形でやっているということを連携協議会の中で共有していくですとか、そういった順番もあり得るという、ある程度、都道府県の中でそういった状況に応じたやり方が運用できるような記述になるといいのかなというような意見です。
【下山座長】 はい。更に書きぶりの中で検討を進めていきたいと思います。
ほかにはいかがでしょうか。最後の御意見になるかと思いますが。高田委員。
【高田委員】 前回の中間まとめのときに、それぞれの役割ということで、校医の役割について詳しく書かれていました。校医はかなり専門的な知識を持ってアドバイスするということも書かれております。各校で判断ができなかった課題や統括的な看護師が巡回して全体の中で共有化する必要がある課題を抽出し、連絡協議会に持ち寄るということになります。従来から行われている事柄に関しましては、各学校の中で行っている協議会等をもう少し充実すれば対応可能と思います。元の中間まとめにもう少し詳しく説明を加えていただけたら良いと個人的には思います。
【下山座長】 今の御意見も踏まえて検討を進めたいと思います。
それでは、本日の議論はこういったところでよろしいでしょうか。
最後の前ということで、議論はいろんな意味で広がってきたんだろうと思います。これを最終まとめにしていくためには、これまでの議論との整合性ですとか、現場に与える影響等も検討しながら、事務局と最終案を詰めていきたいと思います。そうして、できるだけ早く案を作って、皆さんにお示しをしたいと存じます。
皆さんから頂いた御意見を踏まえて、最終まとめ案を事務局と作成し、次回の会議の前、できるだけ早くという努力目標で、メール等でお示ししていきたいと存じます。
皆さんから頂いた御意見を踏まえて、最終まとめ案を事務局と作成し、次回の検討も会議の前、できるだけ早くという努力目標で、メール等でお示ししていきたいと存じます。
そういうことで、最後のまとめまでもう一頑張り、皆さんとしてまいりたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。
それでは、事務局にお返しします。
【樫原企画官】 それでは、皆様、本日もどうもありがとうございました。
最後、次回のスケジュールですけれども、次回、2月13日に実施をさせていただく予定でございます。これが最終回ということになります。最終まとめ案につきましては、先ほどから、座長からもお話しいただきましたように、できるだけ早くお示しをして、その間に1回、またメール等でも御意見を頂く時間を踏まえまして、もう一回それを踏まえた修正をしたものを会議の場で最終案として議論をしていくという流れにさせていただければと思います。
それから、連絡事項ですけれども、今回の説明内容等について不明な点等ございましたら、また事務局に御連絡を頂ければと思います。
あと、机上にございます緑のファイルについては、いつもながら、こちらの方にはお持ち帰りはせず、必要であれば写しを郵送させていただきたいと思います。
それでは、本日の議事はこれまでとさせていただきます。委員の皆様につきましては、長時間にわたり、誠にありがとうございました。次回もよろしくお願いいたします。
―― 了 ――
初等中等教育局特別支援教育課支援第一係