学校における医療的ケアの実施に関する検討会議（第5回）
平成30年5月23日
【下山座長】 皆様、定刻になりましたので、始めたいと思います。新年度が始まって1か月半ほどたちました。皆様それぞれの場で御活躍のことと存じます。
本日は、お忙しいところお集まりいただきましてありがとうございます。ただいまから、第5回学校における医療的ケアの実施に関する検討会議を開催いたします。
本日は、小林委員、道永委員が都合により欠席です。
また、4月の人事異動で事務局に変更がありましたので御紹介させていただきます。
初等中等教育局特別支援教育課特別支援教育企画官の樫原様です。
【樫原企画官】 樫原でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
【下山座長】 同じく、特別支援教育調査官の菅野様です。
【菅野特別支援教育調査官】 菅野でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
【下山座長】 同じく、特別支援教育調査官の深草様です。
【深草特別支援教育調査官】 深草でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
【下山座長】 委員の皆様には変わりはないということでございます。
それでは、本日、第5回目ですが、これまでの議論をまとめて、中間的な取りまとめというところまで行きたいと考えております。
本日の配付資料について、確認をお願いします。企画官、お願いいたします。
【樫原企画官】 それでは、配付資料でございます。配付資料、資料1、委員名簿、資料2が平成29年の特別支援学校等の医療的ケアに関する調査結果についてです。それから、資料3が谷口委員、安藤委員提供の資料でありまして、この後、御説明を頂く予定でございます。それから、資料4－1につきましては、中間まとめの案、それから、資料4－2につきましては、その概要です。資料5につきましては、今後のスケジュールについてです。
それから、参考資料1、2、3、4とありますが、そのうち参考資料3につきまして、少し簡単に御紹介させていただければと思います。参考資料3、「看護師による気管カニューレの事故抜去等の緊急時における気管カニューレの再挿入について」です。こちら、1枚おめくりいただきまして、別添1というところがございます。こちらは、公益社団法人日本小児科学会さん等から、気管カニューレの事故抜去時の緊急時における気管カニューレの再挿入について、医政局の看護課長宛てに照会をされた際の回答につきまして、別添2のとおり、基本的に、貴見のとおり、そして、気管カニューレを再挿入した場合には、可及的速やかに医師に報告することという厚生労働省からの回答がございましたので、これに対して、厚生労働省としては、別添3のとおり、3月16日付で各都道府県に対して周知をしたというところです。
この場合につきまして、学校においてもこのような場合が考えられますことから、今回、頭のページに戻っていただきますが、30年5月になりますけれども、特別支援教育課長から全国の都道府県教育担当課長並びに私学主管課長等に対しまして、今回の件について周知をさせていただいたところです。
それから、参考資料4につきましては、本日、御欠席の道永委員から、日本医師会において御検討の小児在宅ケアの検討の状況についての報告書を御提供いただいているものです。
過不足等ございましたら、事務局までお申し付け頂ければと思います。
以上です。
【下山座長】 資料、過不足はございませんでしょうか。
それから、冒頭、企画官から補足の説明があった参考資料3、気管カニューレの再挿入につきましては、緊急時の場合には、医師の指示がなくても看護師等が再挿入しても保助看法違反にはならないということですね。
【樫原企画官】 はい。
【下山座長】 この件につきまして、高田委員あるいは三浦委員、何か補足を頂けることがございますでしょうか。
【三浦委員】 はい。
【下山座長】 では、三浦委員から。
【三浦委員】 この件につきましては、カニューレが抜去したときに看護師が入れることができないという誤解のある都道府県で、カニューレが抜けて危ない状態になったお子さんがいらっしゃったということを、小児科学会の委員会で情報をつかみまして、昨年の初めから、何らかの形で対策を取らないと、本当に子供の命が危なくなるよと議論しておりました。
そこで、小児科学会の委員会と、そこに最終的に小児保健協会、小児科医会、小児期外科系関連協議会、さらに耳鼻科学会、重症心身障害学会まで含めた形で、正式に2月28日に厚生労働省にお尋ねしたという形になります。
文言もいろいろ議論したんですけれども、福祉、教育、保育等、あらゆる場において子供の気管カニューレが事故抜去したということで、「あらゆる場」というところを入れさせていただいた形になります。もちろん学校においても、もし抜去があったときは、本当に直ちに入れるという形になるのかなと思います。根本的には、やはり指示書をもらっておく方がいいことは間違いないんですけれども、いろいろな事情で指示がもらえていないときでも、やって大丈夫ですという形の文言を頂いたということでした。
ただ、頂いたんですけれども、もうひとつ、現場の声があって、最近、気管カニューレを入れたことがない看護師が実際たくさんいらっしゃって、今はいろいろな病院でも気管カニューレの交換は医者がやる仕事になっておりまして、看護師さんが挿入するという機会がほぼないという状況です。ですから、挿入して下さいと言っただけではだめだねということで、急いでマニュアルを作って、現場の主治医さんなり、指導医さんなりが学校看護師さんに研修できるような形にしようということになり、マニュアルを小児科学会のホームページに載せさせていただいたということです。
そのマニュアルは、小児在宅実技講習会という講習会を小児科学会主催でやっているんですけれども、その資料が会員専用ページに載っています。そこから少し看護師用に抜粋させていただいて、動画も付けて、短いバージョンで、誰でも見られるトップページに載せさせていただきました。それを使っていただいて、各都道府県で学校の看護師さんのカニューレ挿入の練習で、人形を使う形のマニュアル動画も入っていますけれども、可能であれば、実際の患者さん、児童生徒のカニューレ交換のときに、例えば主治医のところで実習するということもありかもしれません。そこは現場の方で、どういう形の研修をしたらいいか、後で議論していただいて、そのときにこのマニュアルと資料を使っていただきたいという趣旨で作らせていただいたものです。
【下山座長】 はい。分かりました。
高田委員、何かございますか。
【高田委員】 三浦委員からよく説明していただきましたので、特に追加することはございません。恐らく、次は研修方法や、先ほど言われましたように、患者さん自身が主治医に行くときに看護師が一緒に経験するとか、そういう仕組みを具体的に作っていくことが課題かと思います。
【下山座長】 ありがとうございます。
これについて、勝田委員、どうぞ。
【勝田委員】 よろしいでしょうか。昔からずっとやってきた学校にとっては、今頃なぜという思いはあるんですけれども、これはとても大切なことだなと思っております。
ただ、そういう緊急事態が起こらないように、どのように徹底するかということが、やはり学校の中ですごく大切になります。単に手技が分かればできるということではなく、やはり子供によって気管の特徴など、かなりいろいろありますので、そういったことも含めて看護師が安心してこれがきちんと実施できるよう、準備状態を整えるというんですかね。実際の子供にやってみる必要があると思います。それは、あくまでも緊急事態であるということで、看護師の中には、これを聞いて非常にびっくりしたり、困惑したりという看護師がいますけれども、やはり準備状態をきちんと整えて、これが可能になるようにしていかなければいけないなと思っております。
【下山座長】 ありがとうございました。
医療は個別性が高く、また、緊急の事態も様々考えられるという中にあって、こういった解釈を担当する官庁から示されるということは、現場においても誤解が広がらないということにつながっていくだろうと思います。大変大事なことだと思います。
あの後で、植田委員、何か。
【植田委員】 済みません。失礼します。机上に私の意見の資料を置かせていただいている部分に、この文章についての意見を後段の方で書かせていただいています。先生方に御説明いただいたことにつきましては、本市としても非常に大事なことだなと受け止めているのですが、3番目に星を2つに分けて内容を書かせていただいています。
1つは、従来、本市も気管切開をしているお子さんを学校で看護師がケアをさせていただいているのですが、カニューレの事故抜去時については、第1発見者が、もし学校の先生だった場合は、先生であっても、まずは挿入してもいいのではないかという考え方で本市はまいりましたので、それが変わるということではないと理解させていただいたらいいのかなと受け止めております。
それから、2つ目は、高田先生から研修のお話がありました。例えば実際、主治医の先生のところにお子様のカニューレ交換の際に、私どもにさせていただけますでしょうかという御依頼をさせていただくときに、病院さんの御判断に大きく影響してくるかなと思います。いきなり行ってさせていただけるものではないと思いますので、医療機関にもこういった通知が出ているということを周知しておいていただければ、我々も病院長の先生方に依頼をさせていただきやすいかなと思っております。
以上です。
【下山座長】 今の件について、何かございますか。
それでは、高田委員。
【高田委員】 先ほど言われましたように、緊急時ということですと、その場合、教員であろうが命が関わってくるという場合には、対応して問題ないと思っております。
それから、医療関係への周知ということですけれども、ちょうど私ども、この5月末に小児神経学会の総会があります。そちらで、学校における医療的ケアということでシンポジウムを開きます。そういう事柄につきましても、もう一度改めて会員に周知したいと思っております。
【植田委員】 お願いします。
【下山座長】 緊急時ということですけれども、看護師も同時にいる中であれば、医療者がやることが適当でしょうし、その時々の対応にもよるのでしょう。看護師がいない中でそういう事態が生じたときには、どういう対応を取るかということなどもあらかじめ決めておくということが非常に大事な点だろうと思います。こういう原則的なことが、我々がこれから検討する中間まとめで少し明らかになっていくといいんだろうと思います。
では、話を先に進めたいと思います。
本日の議題は、これまでの中間まとめです。本日のスケジュールですけれども、事務局から平成29年度特別支援学校等の医療的ケアに関する調査結果について、最初に報告していただきます。その後、谷口委員から医療的ケア児等就学児に対する看護の役割についての御発表をお願いします。その後、先ほど申し上げました中間まとめについて、事務局から資料4－1、4－2を用いて説明を行っていただき、意見交換を45分ほど行う予定としております。
それでは、まず事務局から、この議論の前提となります現場の状況がどうかということについて御報告を頂きます。
では、企画官、お願いします。
【樫原企画官】 それでは、資料2をご覧いただければと思います。資料2は、平成29年度特別支援学校等の医療的ケアに関する調査結果ですが、1ページ目は概要になりますので、2ページ目をご覧いただければと思います。
調査期日は、29年5月1日現在ということでありまして、調査対象は、公立の特別支援学校及び公立の小学校、中学校ということです。
調査項目は、日常的に医療的ケアが必要な幼児児童生徒数、それから、行為別対象幼児児童生徒数、それから、医療的ケアに対する看護師数及び教員数ということです。
調査結果の概要でございますが、3ページをご覧いただければと思います。3ページの（1）平成29年度特別支援学校における医療的ケアに関する調査結果の1でございますが、基本的に医療的ケアが必要な幼児児童生徒の数といいますのは、合計の黄色に塗ってあるところの右下のところでございます。全体で8,218名です。そのうち、小学部が4,070名、中学部が2,082名、高等部が2,025名ということになっております。このうちの大体4分の3、約6,000名が通学でございまして、残り2,000名が訪問教育を受けているということです。
それから、2の行為別対象幼児児童生徒数でございますが、基本的には経管栄養をされている方が非常に多いということです。これは、合計にすると、兼ねている部分も少し含まれてしまうことから、基本的にそれぞれの項目を見ていただければ一番いいのではないかと思います。胃ろうの方が、8,000人のうちの4,226人の方が受けられている。それから、鼻腔内の吸引、咽頭より手前まで、いわゆる特定行為の範囲の方が4,276名、特定行為に入らないもので言いますと、気管切開部の衛生管理が2,800名、それから、ネブライザー等の薬液の吸入が1,773名、それから、人工呼吸器の使用については1,418名ということになっております。
それから、1枚おめくりいただきまして、4ページでございます。4ページの幼児児童生徒数・看護師数等の推移ですが、医療的ケア対象幼児児童生徒数、先ほど申し上げましたとおり、8,218人。学校数で言うと、636校です。看護師の数につきましては、1,807名、それから、教員の数は4,374名。これらの方が医療的ケアに携わられているということです。
それから、2ページに戻っていただいて恐縮ですけれども、2ページの4ポツの（2）でございます。（2）は公立の小学校・中学校ですが、日常的に医療的ケアが必要な児童生徒の方は858名ということです。延べ1,248件の医療的ケアを必要としている。
行為別に見ますと、こちらもたんの吸引等、呼吸気管関係が48.3％、導尿が23.9％、経管栄養等栄養関係が17.9％ということになっております。
私からの説明は以上です。
【下山座長】 ありがとうございました。
ただいまの事務局の説明について、御質問等はございますでしょうか。御質問いただく際には、挙手を頂けますでしょうか。よろしいですか。
傾向としては、従前と余り変わらないということのようですけれども、少子化の中で学校の子供たちが減っている中で、医療的ケアの子供たちは増加をしているということですね。それに対応する看護師、そして、教職員も増加の傾向にあるということだろうと思います。それでは、こうした状況を確認しながら、議論を進めてまいりたいと思います。
それでは、次に、谷口委員から御発表をお願いします。
【谷口委員】 淑徳大学の谷口といいます。私は日本看護協会からこの会議に出させていただいているんですけれども、きょうの資料は、日本訪問看護財団の安藤参与と一緒に作成しております。
きょう、委員の皆様と共有したい内容としましては、医療的ケア児等の就学児に対する看護の役割ということで、当然、学校の看護も入っていますけれども、在宅からの看護が就学につながっているというところも、少し皆さんと共有したいと思って資料を作ってきました。よろしくお願いいたします。
本日の内容としましては、医療的ケアを要する子供への看護援助と、事例を少し御紹介しながら、医療的ケア児の看護師の関わりの実際を御説明したいと思っております。今、NICUや小児科病棟から帰ってきまして、自宅で成長発達を促しながら就学につなげていくというお子さんたちが増えているので、そういった場合の看護の援助のポイントや就学に当たってどういった準備をしていたり、登校時、どういう看護をしているかということも少しお話ししたいと思います。最後は、医療的ケア児に対する地域全体、それを今、通所事業所にも看護師がおりますし、学校にも看護師がおりますし、訪問看護もあります。そういった地域において看護師がどういった役割を医療的ケア児等に果たしているかというところを御説明させていただいて終わりにしたいと思っております。
まず、簡単に私の自己紹介で、私はNICUで勤務しておりまして、その後、在宅で訪問看護ステーションの管理者をやって、訪問診療、訪問リハビリ、訪問看護を提供している医療法人で統括マネジャーをしまして、その後、現職で、今の大学で入職をしております。その間、厚生労働省の小児と在宅医療連携拠点事業の千葉県の事業専任者をしましたり、今も厚生労働省の科研で相談支援のスーパーバイザーの育成プログラムの開発をしております。いろいろな各都道府県の看護協会で小児の訪問看護の研修の講師をしたりしているというのが経歴になります。
きょう、一緒にスライドを作っている安藤参与は、ずっと訪問看護を極めていらっしゃる方で、療養通所介護の制度化に尽力されたり、2012年からは、在宅ケアセンターひなたぼっこでお子さんを見ながら、様々な学校や通所との連携というところを実践されている実践者ということで紹介させていただきます。
これは、多分皆さんよく御存じの、最近は小児の訪問看護は非常に利用される方が増えてきています。これは、ゼロ歳から18歳未満で増えているので、当然、就学されているお子さんたちも訪問看護を利用されている人が増えているという基礎資料になっています。
では、こういったお子さんたち、このスライドは皆さんのお手元の資料には入っていないんですけれども、お写真のお子さんは、ずっと私が訪問看護しまして、学校に就学して、今も特別支援学校に通学しているお子さんです。子供の暮らしにおける看護の役割ということで、この子の事例を基に少しお話をしたいと思います。
A君とします。A君の病名は、デュシェンヌ型の筋ジストロフィーという病名で、この子は通常に出産した後、ミルクを誤嚥したというところから、入院して、この病名の確定診断を受けました。その後、気管切開をして、人工呼吸器を付けて、入院していたんですけれども、ずっと呼吸器感染を繰り返して、状態不安定で退院できなかったんですね。ようやく2歳で退院して帰ってこられて、退院と同時に訪問診療・リハビリ・看護を導入したというケースになります。
御家族の背景はそちらに書いてあるとおりになります。
A君の暮らしのスライドで皆さんに御説明したいのは、大体ゼロ歳、2歳、2歳から4歳、4歳から6歳、6歳から8歳ということで、少しこの子のライフイベントがありました。まず、2歳で退院をしてきて、その後、3歳で胃ろうを造っています。その後、今度は4歳ぐらいから就学先を意思決定していくことをやりまして、訪問学級ではなく、通学したいということで、通学を目指して体調管理や発達を2歳から進めていった事例になります。
帰ってこられたときは寝たきりで、呼吸状態も不安定で、栄養状態も非常に不良でした。そこから、訪問看護と訪問リハビリと訪問診療が入りまして、ずっと状態安定のために、まずは毎日入っていたんですけれども、大体状態を安定させていくごとに訪問頻度を減らして、リハビリを増やしていくという形で対応しまして、2歳から4歳で胃ろうを造設する頃には、寝たきりだったお子さんが半日程度座位できるようになったり、呼吸器感染で入院する頻度が減ってきて、体重も増加してきたという表になります。
就学先を4歳ぐらいからずっとどこにするということで、通学したいということだったので、では、日中はちゃんと座っていられるように頑張ろうねということで、座る練習をするのと同時に、作業療法士の方で、今度は微細運動、手の運動ですね。手の運動を刺激するようなリハビリを入れながら、発達支援センターに通うということを支援して、発達支援センターに通いながら、社会性の発達を促して、通学に持っていったという事例になります。
その次のスライドになりますけれども、A君の看護の経過としましては、まず、ゼロ歳から2歳は、そういうわけで栄養状態の改善をして、呼吸・排便ケアをするのと同時に、養育者へのケアや生活指導、あと、姿勢を獲得するというのが、やはり学校につながっていくところなので、うつ伏せをしたり、横向きをしたり、病院ではずっと仰向けが多かったので、初めは泣いて非常に抵抗を示したお子さんだったんですけれども、遊びを加えながら一緒に頑張って、姿勢を獲得していきました。
それと同時に、この頃は胃管カテーテルが入っていたので、この子は胃管カテーテルの交換が非常に嫌な子で毎回泣いていたんですけれども、担当していた看護師が、毎回ちゃんとこの子の胃管カテーテルの心理的な準備をしながら、本人が納得した上で胃管カテーテルの交換をしていくということを支援して、外出支援をしていきました。
その後、胃ろうを造設しまして、胃管カテーテルの交換はなくなったんですけれども、胃ろう造設と一緒に様々な福祉サービスを使うということを提案しながら、本人、家族の生活面での意思決定の支援をして、少し自立していっていただけるように看護が関わりながら、その自立に向けて外出の頻度も増えていくので、全身状態の管理をしていきました。
それと同時に、市の通所、児童発達支援事業にアクセスする。これは、御両親なり御家族がアクセスしていただかなければいけないので、アクセスしていただきながら、助言指導をしていきました。
その後、相談支援という制度ができてきたので、相談支援の事業所、相談支援の役割を御両親と御本人に伝えながら、相談支援を使ってもらうようにして、日中のサービスを増やしていったということになります。
逆に、就学したときには状態が安定していました。ただ、学校に行くと、どうしても経管栄養の注入の方法や何かが学校の状況によって変わってくるので、栄養注入の方法をすり合わせたり、毎日通うということで、ちゃんと規則正しい生活をするとか、風邪を引いたときには学校を休もうとか、いろいろ助言しながら通学を支えていくということが現実としてやっていたことになります。
その次のスライドなんですけれども、こういった医療的ケア児と言われるお子さんたちは、健康管理上、やはり留意すべき点があります。
まず、よく学校でもお聞きになると思うんですけれども、低体温になりやすい。なので、電気毛布を持って学校に行っていただいたりするケースもありますし、そこは非常に気を配っていくところになると思います。あと、脱水を起こしやすかったり、換気障害や呼吸器感染症を起こしやすい。便秘、消化不良を起こしたり、排尿障害が起こるお子さんなんかもいらっしゃいます。どうしても骨がもろかったりする場合もあるので、骨折や脱臼がしやすかったり、自分でその場に行ってストレスを感じたりしても、なかなかそのストレスを表現したり、発散するということが苦手でお熱が出てしまったり、体調不良を起こしてしまうようなお子さんもいらっしゃいます。ですので、7番目の環境の変化への適応が苦手ということで、非常に個別性が高いお子さんが多い。子供の状態を理解しながら、対応が求められるというのは、どこの場の看護職であっても重要なことではないかと考えています。
その次のスライドなんですけれども、こういったお子さんたちは、皆さん病棟から在宅に帰ってくるんですけれども、在宅移行期から安定期まで、まず、お子さんの平均的な状態としましては、入院中から在宅に移行する時期。病棟の看護師さんたちが体調を安定させるために非常に頑張ってくださるので、状態はまずまず安定するんですけれども、帰ってきたら、それまで看護職によって健康管理がなされていたので、どうしても親御さんに変わったときに、親御さんが慣れるまでは状態が不安定になります。そこは、やはり看護職が入りながら、状態を安定させると同時に、親御さんの健康管理能力を高めていくということを支援しながら、在宅での暮らしになじんでいくようにやっています。
その次のスライドになりますけれども、これは、成長と発達を支援するあらゆる場での看護と連携ということで、乳幼児期、学校に上がる前の時期に、やはりプレスクールで集団に適用していったり、自宅以外の様々な場に適応できるように支援したり、指の運動ですね。やはり小児神経の先生方から、私も訪問看護をやっていたときに、「せっかく学校に行ってパソコンの練習をしようと思ったら、手がこわばってできないんだよ。これ、学校前にもっと何か方法がないのかな」と言われたこともあったりして、やはり微細運動を促進するということは非常に大事だなと感じました。
あとは、多様な姿勢を獲得したり、ちゃんと夜寝て、朝起きる規則正しい生活。生活リズムを就学前に獲得しておくということが看護職としては支援するには大事なところではないかと考えています。これは、小児神経の先生方のセミナーのときにも、そういったことを就学前にというお話もあったので、合致するところだなと思って聞いていました。
入学する前に様々なことをやりながら、当然、安楽な呼吸を獲得できたり、消化機能を発達させたり、学校に行ったときに、栄養がちゃんと吸収できないと、子供たちは通学できないので、しっかり消化機能を発達させたり、安定した身体状況を獲得するための親御さんとの協働があったり、もう一つ大事なところは、リスクマネジメントですよね。お子さんたちのリスクをしっかりマネジメントしていく。これに関与している看護職としては、訪問看護だったり、通所事業所での看護というところが挙げられます。
その後、学校に行っても、同じような役割は当然なされていると思いますけれども、通学している基盤には、やはり訪問看護であったり、デイサービス事業所なんかでも、今は看護職がおりますので、そういった看護職と連携していくことで、子供たちはより体調管理をした上で学校に通えるのではないかと考えています。
その次のスライドなんですけれども、これは、子供の健康管理における協働ということで、やはり学校では、自立活動されている先生と、当然看護師さんが連携されながら健康管理をされているところだと思うんです。実は、その場にはいませんけれども、看護職、訪問看護であったり、通所の看護師も健康管理に加わっている。なので、今回、医療保健でも、しっかり学校と連携をして情報共有しなさいよというところが明記されたのは、1つ大きな成果であったのではないかと考えています。その健康管理の上に行為があるわけなので、やはりしっかり健康管理をした上で医療的ケアを行うということが、協働によっても必要ではないかと考えているところになります。
その次は、登校に当たっての準備ということで、スライドを参照していただきたいと思うんですけれども、家で準備があり、家から学校への準備があり、学校へ着いたらということで、準備があると思います。基本的には、訪問看護に入ったときに、その子の体調を見て、今週1週間、学校に通えるかな。通えなくなるとしたら、どういう要素があるんだろう。その要素をちゃんと御家族に説明して、こういうことが起こったら、こういうふうに対応しましょうねとか、お母さん、学校でこういうふうにするとか、相談をしながら一緒に通学、訪問学級を支えるというのが看護の役割だと思います。通所看護師ともそういったところを連携しながら、今後やっていくことが必要ではないかと考えます。
最後になりますけれども、医療的ケア児への看護師の役割として、大きくはお子さんに対する支援、御家族に対する支援、地域につなぐ支援と、3つ大きな役割があります。
子供に対する支援のところは、皆さんよく御存じのところだと思います。御家族に対しても、負担軽減を図りながら、やはり御家族そろって、お子さんを健やかに育てるというところを支援する。家族力を高めるというところも看護の大事な役割かと存じます。
地域につなぐ支援としましては、今やはり子供の健康を高めるために教育、福祉、保健、いろいろな業態の人たちと連携体制を構築していくということが看護職にとっても求められることと同時に、看看連携ですね。様々な場における看護が連携していくということも非常に重要な役割ではないか。そのキーになるのは、まずはやはり訪問看護ではないかと考えているところになります。
以上です。御静聴ありがとうございました。
【下山座長】 ありがとうございました。
ただいまの谷口委員の発表について、御質問等はございますでしょうか。
健康管理の基礎の上に移行があるんだということですね。強調されておりましたけれども、大変大事な視点かなと思います。学校でも医療的ケアだけが問題になるのではなくて、しっかりとした健康管理がされた上での行為ということで、必要なことをやる。そういう意味では、養護教諭さんなんかも、健康管理という意味では大変大きな役割を果たすわけですけれども、何か御意見のある方は。
はい、三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 ありがとうございました。
本当に訪問看護の重要性というものがとても分かったかなと思うんですけれども、今、私の回りですと、特別支援学校に訪問看護ステーションが入っているという話はなかなか聞かないんです。今回、医療報酬で点数は一応付いたんですけれども、実際、訪問看護と学校看護師がうまく連携できている事例というのが、もしあるようでしたら教えていただきたいなと思うんです。
【谷口委員】 御質問ありがとうございます。
私は千葉でやっていまして、千葉もようやく最近、訪問看護と学校看護師さんとの連携というところが始まってきているかと思うんです。やはり鍵となるのは、実は医師ではないかと思っております。というのは、千葉は医師が学校の中での看護師や職員向けの研修をやる中で訪問看護の話をしてくださったり、一緒に研修を受ける場を作りながら連携を進めていくということで、ようやく文書で連携が始まったところなので、これから期待するところではあるんですけれども、入っていくというよりは、まず、文書で情報共有をしながら、少しずつ顔の見える関係性を作っていけるというところが期待されるところではないかと思います。
【三浦委員】 千葉では学校の看護師さんの研修に訪問看護師さんも一緒に参加するという機会があるわけですね。
【谷口委員】 逆に、訪問看護師の研修に学校看護師さんが参加するという例が増えてきています。なので、千葉リハさんの方で研修を企画されてやっているんですけれども、要は研修をやりますよという案内を学校の方にも提示して、看護師さんたちが受講されているということになります。
【下山座長】 よろしいですか。
ほかにいかがでしょうか。
訪問看護と学校看護師さん、いかに連携していくかというのは大変大事な視点だろうと思います。今回の中間まとめでも、そういった視点が少しでも出せるといいなと思います。
また、そういう関係では、先ほど少し紹介されました日本医師会の小児在宅ケアの検討委員会。こちらも、そういう地域での小児在宅ということが書かれているんだと思います。もし道永委員がおいでであれば御説明願えればよかったんだと思いますが、またの機会に御紹介いただきたいと思います。
では、次に中間まとめの議論に入りたいと思います。これまでの議論を踏まえて、この議論の内容を全国に周知していくに当たりまして、私と事務局で中間まとめの案を作成しております。委員の皆様には事前にお送りさせていただいておりますが、一部修正されたところもありますので、改めて事務局より説明をお願いします。
では、企画官、お願いいたします。
【樫原企画官】 それでは、資料4－1をご覧いただければと思います。4－1、4－2がございますが、基本的には4－1の方で説明させていただければと思います。
こちらの4－1につきましては、前回の会議の論点整理から必要な部分について修正をしたり、あとは、「はじめに」など、幾つかの部分を追加させていただいたものが今回の中間まとめの案という形になっております。
まず、1ページ目のところに「はじめに」とございますが、医療技術の進歩等を背景として、人工呼吸器や胃ろう等を使用し、たんの吸引や経管栄養等の医療的ケアが日常的に必要な児童生徒等、以下「医療的ケア児」と申しますが、増加し、各教育委員会においては、学校において教育を受ける機会を確保するために、特別支援学校などに看護師又は准看護師、ここは、今後「看護師」とさせていただきますが、配置するなどして、学校内で医療的ケアを実施してきた。
それから、平成24年4月から社会福祉士及び介護福祉士法の一部改正に伴って、一定の研修を受けた介護職員等が認定特定行為業務従事者として一定の条件の下に特定の医療的ケアを実施できるようになり、学校の教職員についても法律に基づいてできるようになったということが書いてございます。
その後に、文部科学省としては、「特別支援学校等における医療的ケアの今後の対応について」、これは平成23年度通知ですが、これによって、主に特定行為を実施する場合に当たっての留意事項を各教育委員会に示すとともに、支援体制の整備という観点では、看護師の配置に係る経費の一部補助などを行ってきたというところです。
一方で、平成24年の制度改正から5年余りを経まして、特別支援学校に在籍する医療的ケア児が年々増加していると先ほど御紹介させていただいたとおりです。
それから、小・中学校、つまり特別支援学校以外の学校においても、医療的ケア児というものが在籍するようになっているという実態がございます。
それから、特定行為以外の人工呼吸器の管理等の医療的ケアを必要とする児童生徒についても、学校に通うようになるなど、その医療的ケア児を取り巻く環境が変わりつつある。こうしたところを踏まえまして、今回、本検討会議を設置したというところが書いております。
本検討会議においては、これまで学校における医療的ケアに関する基本的な考え方、教育委員会における管理体制の在り方、学校における実施体制の在り方、それから、教職員が認定特定行為業務従事者として医療的ケアを行う場合の留意点等について検討を行ってきたところであり、現時点までの検討状況を中間まとめとして今回まとめるということが書いております。
本検討会議においては、引き続き、人工呼吸器等の管理に当たっての留意事項や看護師や教職員の研修機会の在り方、それから、検討を残す部分について整理をして、最終報告に向けて、引き続き検討を進めていきたいということが書いてあります。
それから、この中身については、主に公立学校を念頭に記述しておりますが、国立や私立においても、設置者としてはこれを参考にしていただければと考えております。
2ページの1ポツになりますけれども、「学校における医療的ケアに関する基本的な考え方について」、ここも追記しているところです。ここの部分について、1段落目は、基本的には先ほど申し上げたように、医療的ケア児がかなり増えてきて、かつ複雑化している。最近では、児童生徒等に必要とされる医療的ケアの内容が、より熟練を要し、複雑化している状況にあるというところです。
このような実態を踏まえれば、学校において医療的ケアを実施する際には、医療的ケアを必要とする児童生徒等の状態に応じ、看護師の適切な配置を行うとともに、看護師を中心に教職員等が連携協力して医療的ケアに当たることが必要である。
なお、医療的ケア児の状態に応じ、必ずしも看護師が特定行為を行う必要がない場合であっても、看護師による定期的な巡回や医師といつでも相談できる体制を整備するなど、医療安全を確保するための十分な措置を講じるとともに、次のような医療的ケアに関する基本的な考え方を踏まえる必要があるというところです。
その後、（1）で具体的な「学校における医療的ケアに係る関係者の役割分担について」のところですが、（1）以降は論点整理で既にお示しさせていただいた内容ではありましたが、少し文章的に分かりにくいところがあったものですから、そもそも医療的ケア児の意義や、そうした責任の役割分担という部分を整理させていただいております。
具体的に申し上げますと、1つ目のポツでございますが、学校というのは、児童生徒が集い、人と人との触れ合いにより人格の形成がなされる場であり、学校における教育活動を行う上では、障害の有無に関わらず、児童生徒等の安全の確保が保障されることが前提である。これは、政府で閣議決定している「学校安全計画」にも同様の文章がございます。
こうした観点から、学校における医療的ケアの実施は、医療的ケア児に対する教育面・安全面で大きな意義を持つものです。
具体的には、医療的ケア児の通学日数が増加し、日々の授業の継続性が保たれることで、教育内容が深まったり、教職員と医療的ケア児との関係性が深まったりするなど、本質的な教育的意義があるということです。
これを踏まえると、当該医療的ケア児が在籍する学校、そして、その設置者である教育委員会は、安全に医療的ケアを実施するため、関係者の役割分担を整理し、各関係者が相互に連携協力しながら、それぞれの役割において責任を果たしていくことが重要である。
また、学校や教育委員会だけではなくて、医療行為についての責任を負う主治医や、子の教育について第一義的な責任を負う保護者など、医療的ケア児に関わる者それぞれが学校における医療的ケアの実施に当たり責任を果たすことが必要ということで、適切に責任を分かち合うという考え方が必要であるということを示しております。
その上で、国は、教育委員会や学校が、教職員や医療関係者、保護者等の役割分担を整理する際の参考となるよう、別紙のとおり標準的な役割分担を示すことが必要ということで、後ろの方に別紙がございます。こちらについては、後ほど御説明させていただきます。
（2）の医療関係者との関係ですが、こちらについては、既にお示ししたところでございます。基本的に、学校における医療的ケアの実施に当たっては、専門的な知見が不可欠でありますので、関係団体の協力を得て、小児医療や在宅医療などの専門的知見を活用することが必要。
そして、医療的ケアというのは、医師の指示に基づいて行うものでありますので、指示の内容に責任を負う医師との連携が不可欠である。
そして、その主治医というのは、指示書を書くわけですので、学校としては主治医に対して日々の学校の状況や必要な情報を十分に提供するとともに、日々の医療的ケアの実施に必要な記録を整理し、定期的に情報を提供する。こうした考え方が必要なのではないかということです。
1枚おめくりください。それから、主治医と学校との間で考えが異なる場合は、必要に応じて教育委員会が間に入るということを示しております。
こうした対応に備えまして、教育委員会においては、1つは医療的ケアや在宅医療に知見のあるお医者さんを学校医として委嘱する。
もう一つは、特に医療的ケアについて助言や指導を得るための医師、これを今後「医療的ケア指導医」という言い方をさせていただきますが、これを学校医とまた別に委嘱したりするなど、医療安全を確保するための十分な支援体制を整えることが必要であるということを示しております。
それから、（3）の「保護者との関係について」ですが、学校において医療的ケアを実施するに当たっては、保護者の方や理解や協力が不可欠であります。
医療的ケア児の健康状態、医療的ケアの内容や頻度等、それから、想定される事故等やそのときの対応については、あらかじめ保護者から説明を受け、そして、学校で実施可能な医療的ケアの範囲につきまして、双方で共通理解を図ることが必要である。その際には、先ほど申し上げたような学校医や医療的ケア指導医、相談支援専門員などを交えることも有効ということは、これまでもお示ししたところです。
それから、学校と保護者とが協力するに当たって、あらかじめ十分に話し合っておくことが必要である事項について、何点か書かせていただいております。
基本的には、医療的ケア児の健康状態の十分な把握や障害の特性や病状についての説明を受けておくこと。
それから、2つ目のポツで、看護師の役割というのは、医療的ケアを実施することでありますので、まさに治療行為など、そういう話ではありません。健康状態がすぐれない場合というのは、無理にお子さんを登校させないということで、無理な登校は控えることといった部分については、あらかじめ共有しておくことが必要。
それから、緊急時の連絡手段も確保するという部分についても、あらかじめ決めておくことが必要です。
こういったものは、入学時においても、保護者との日々の情報交換を密にするとともに、あらかじめ窓口を定めて、保護者の相談に対応することのできる体制を整えておくことが望ましいと書かせていただいております。
1枚おめくりください。5ページ目でございます。5ページ目の冒頭でございますが、保護者の付添いの協力を得ること。これは、脚注にもございますが、保護者の付添いの実態としては、今、特別支援学校に通うお子さんでも、大体15％に保護者の付添いが求められているということでございます。保護者の付添いの協力を得ることについては、本人の自立を促すという教育的な観点からも、真に必要と考えられる場合に限るよう努めるべき。やむを得ず協力を求める場合にも、代替案などを十分に検討した上で、その理由や、ここまでは見てください、ここからは大丈夫ですよといった今後の見通しなどについて丁寧に説明することが必要であるということが書かれております。
それから、大きな2ポツですが、「教育委員会における管理体制の在り方について」でございます。
（1）「総括的な管理体制の整備について」ということでございます。冒頭、学校を設置する教育委員会。教育委員会と申しましても、都道府県と市町村と両方ありますので、学校を設置する教育委員会の役割として、しっかりこういった総括的な管理体制を整えること、それから、ガイドラインを含む、以下に掲げる項目を実施することが必要ということで、既にお示ししたところについて、ちゃんとしてくださいということが書かれております。
その進め方に当たっては、総括的な管理体制を構築するに当たっては、教育、福祉、医療等の関係部局や関係機関、保護者の代表者などの関係者から構成される協議会を設置する。その構成員の中に在宅医療や医療的ケアに精通した医師や看護師を加えたりするということも重要である。
それから、福祉部局で、特に県レベルでは、教育委員会以外の部局において類似の協議体がある場合には、二重になっても非効率という場合もありますので、協議体に運営協議会の機能を持たせることも可能です。こうした部分も踏まえながら、効率的な運営に努めることが必要であろうということでございます。
運営協議会の運営を通じて、域内の学校における医療的ケア体制をバックアップするため、都道府県等レベルで医療機関、保健所、消防署等、地域の関係機関との連絡体制を構築していくことが必要ということでございます。
それから、（2）の「ガイドライン等の策定について」というところです。ガイドラインの策定についても、基本的には校内の体制や医療的ケア児の実態を十分に把握した上で、各学校が個別に対応を検討することができるよう留意すること。
それから、特に人工呼吸器の管理をはじめとして、特定行為以外の医療的ケアについては、一律に対応するのではなくて、個々の医療的ケア児の状態に応じて、その安全性を考慮しながら対応を検討することが必要と書いております。
それから、（3）の「学校に看護師を配置する際の留意事項について」、ここの部分は、実は本来、3ポツの「学校における実施体制の在り方について」のところと少し混ざって書かれていた部分がございます。基本的に、教育委員会として看護師を配置する際に必要な事項については、この2ポツに整理させていただいております。
域内や学校において指導的な立場となる看護師を指名し、相談対応や実施研修の指導をさせたり、一校に配置される看護師が少ない場合は、教育委員会に看護師を配属させるという部分がございまして、基本的に情報共有や相談を行うことができるようにすることが大変重要である。
それから、看護師の配置につきましては、教育委員会が自ら雇用するだけではなくて、医療機関等に委託し、派遣された看護師が医療機関等の医師の監督の下、医療的ケアを実施することにより、医療的ケアに係る指示と服務監督を一本化する。こういったやり方も可能であるということを示しております。
この場合に、今度、学校の先生との連携関係が課題になりますので、こういった部分につきましては、あらかじめ業務内容や手続等を十分に検討し、明確に定めておくとともに、各学校の校長や関係する教諭・養護教諭等との間で医療的ケアの目的や、その教育的な意義を十分に共有し、連携を十分に図らなければならないということでございます。
それから、（4）の「都道府県教育委員会等による市町村教育委員会等への支援について」ということでございます。医療的ケア児に関しては、市町村単位で見ると、それぞれが設置する学校、つまり小学校・中学校になりますけれども、ここに在籍する医療的ケア児というのは比較的少なく、また、市町村が独自に医療的ケアに精通した人材を確保するというのは、大きいところを除いては、かなり困難ではないかと考えられます。このため、各都道府県においては、都道府県教委や、その設置する特別支援学校において、域内の市町村が設置する小・中学校の求めに応じて、専門家による巡回指導を行ったり、研修を実施したりするなど、都道府県が市町村を支援するという体制を構築することが必要ではないかということが書かれております。
それから、7ページをごらんください。今度は、3ポツの「学校における実施体制の在り方について」です。
校内における組織的な体制の整備につきましては、まず、学校単位では実施要領ということで策定して、基本的には役割分担や計画書や報告書の作成、マニュアルの作成、緊急時対応やヒヤリ・ハットの共有などが必要です。
それから、学校の教職員が特定行為を実施する場合においては、社会福祉士法及び介護福祉士法の施行規則、省令によって、医師又は看護職員を含む者で構成される安全委員会の設置、それから、喀痰吸引等を安全に実施するための研修体制の整備、その他の対象者の安全を確保するために必要な体制を確保することが法令上、求められています。
看護師が医療的ケアを実施する場合については、必ずしも安全委員会の設置は求められてはいないんですけれども、基本的には看護師が医療的ケア児との関係性を構築できている。教師と連携しながら、組織的に医療的ケアを実施するという観点からは、医療的ケア、安全委員会を設置するなど、校長の管理責任の下、関係する職員及び学校医、医療的ケア指導医などが連携して、対応を検討できる体制を構築することが必要であるということが書かれております。
それから、なお、既存に類似の体制がある場合には、それを活用するなど、効率的な運営に努めることということで、基本的には効率的にやっていくことが必要だということが書かれております。
それから、（2）の「学校に配置される看護師への配慮について」ですけれども、学校は、保護者への説明会や個別の面談などの機会を捉え、看護師が医療的ケアの実施に重要な役割を果たしていることや、担っている責任、それから、学校側の体制について、ちゃんと保護者の理解を得るように努めるとともに、保護者の意向などを確認するように、相互にコミュニケーションを取ることも重要である。また、このような内容について、主治医等に対しても理解が進むよう努めることが重要である。
それから、看護師の勤務に当たっては、病院と異なって、医師が近くにいない中で医療的ケアを実施することに対する看護師さんの不安を可能な限り解消するということが、学校単位でしっかり配慮が必要である。特に校長や関係する教諭・養護教諭などとの情報共有やコミュニケーションを図るとともに、校長などとの間で個別の面談の機会などを設けるとして、看護師の不安や悩みを聞くことができる体制を整えることが必要ということを書かせていただいております。
本文は以上になりますが、9ページ、別紙でございます。別紙、「学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担例」ということでございます。これは以前、役割分担例として前回の会議でもお示ししたものを基本的に踏襲しておりますが、少し修正した点だけ御紹介させていただきます。
教育委員会のところで、研修については、先ほど申し上げたように都道府県単位でしっかりやっていくことが必要ではないかということで、（都道府県単位の支援）ということ。
それから、校長の役割と副校長・教頭の役割が分かれておりましたが、基本的に学校管理職という部分で共通するところがございますので、この部分はまとめさせていただいております。
それから、校長・副校長・教頭の重要な役割として、9ページの下から2ポツ目の「看護師の勤務管理」の部分。日々の勤務管理をするというのが学校長ないし管理職の役割ですので、その部分が書かれております。
それから、看護師の役割として、医療的ケアの実施や、それにまつわるもろもろの業務が書かれております。認定特定行為業務従事者である教職員についても、医療的ケアの実施、これは特定行為のみですが、書かれております。
それから、11ページ目のところで、「医療的ケアを実施しない教職員」ということで、看護師や医療的ケアを実施する教職員との連携。それから、「教室等における医療的ケアの補助」と書いてありますが、例えば医療的ケアをする際に、教室などでする場合には、看護師が医療的ケアをしますけれども、そのお子さんが動いたりする場合に支えるなど、そういった補助的な部分は、医療的ケアを実施しない教職員であっても協力をしていただくことが必要ではないか。
それから、養護教員につきましては、児童生徒等の健康状態の把握という部分が重要でございます。やはり養護教諭の方は保健室で主に働く機会が多いですので、保健室における医療的ケアの補助という部分に関しては、養護教諭の方が担われる部分が多いのではないか。
それから、学校全体の緊急時のマニュアル作成への協力や応急処置など、そうした部分が養護教諭の部分で整理しております。
それから、「教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケア指導医」、こちらにつきましては、緊急時に係る指導・助言や医療的ケアの実施要領や個別マニュアルの確認、そうした部分を医療的観点から見ていただく部分。
それから、12ページになりますが、主治医の役割を、本人や学校の状況を踏まえた書面による指示をはじめとしまして、個別の手技に関する看護師等への指導など。
それから、保護者につきましても、しっかり学校との連携・協力、定期的な医療機関への受診、緊急時の連絡手段の確保等、皆さんで責任を分かち合うというところをしっかり示させていただいております。
長くなりましたが、私からの説明は以上でございます。
【下山座長】 これまで4回にわたって行ってきた議論を、できるだけ救い取るような形で入れてきたこと。それから、医療的ケアのこれまでの経緯もございます。そうしたことにも配慮しながら、取りまとめを行ってきたところでございますけれども、皆さんの方から御質問等がございましたら、お願いしたいと思います。
はい、谷口委員。
【谷口委員】 谷口です。1つ質問なんですけれども、先ほどのスライドでもお話しした訪問看護。外部の相談支援専門員であったり、訪問看護師との連携というところの役割ということでは、少し具体的なところになってしまうんですけれども、そういった細かいところの役割を担うのは、校長・副校長・教頭の外部も含めた連携体制の構築・管理・運営の中に入るんでしょうか。
【下山座長】 事務局、いかがですか。
【樫原企画官】 基本的には、学校の管理者、つまり学校の責任者は校長ないし管理職ですので、その役割分担は、そこに入ると思います。
ただ、実際に校長が特定の方に役割を委任して、最後、その承認をするのは校長ということもあり得るかと思います。
【下山座長】 いかがですか。
【谷口委員】 はい。
【下山座長】 ほかに。
はい、高田委員。
【高田委員】 きれいに役割の分担を示していただいてありがとうございます。
特別支援学校だけではなくて、一般の小・中学校で医療的ケアを必要とする子供が在籍するところでも、これに準じた形で行っていくというように理解してよろしいのでしょうか。
【下山座長】 はい、事務局。
【樫原企画官】 まさに、これは特別支援学校だけではありませんので、全て、この役割分担でございます。
【下山座長】 高田委員、何かございますか。
【高田委員】 そうしましたら、医療的ケアを必要とする子供が在籍している小・中学校では、校内の検討委員会またはそれに準ずるものを、学校内で設けていくということを提言されていると理解してよろしいでしょうか。
【下山座長】 はい、お願いいたします。
【樫原企画官】 基本的にはそのような形になるかと思います。
ただし、対象となるお子さんが1人だったときに、委員会という形式まで取るかどうかというのは、先ほど申し上げましたように、あくまで安全委員会の例示ですので、とにかく必要な体制を構築するという部分に重きを置きたいと考えております。
【下山座長】 このところは、今の学校における体制のところと併せて、6ページの（4）都道府県教育委員会による市町村教育委員会への支援等は、学校も含まれるんでしょうね。ですから、巡回指導を行ったり、研修といったところで学校を支援しながらということ。基本的には安全委員会という体制を整えてもらいながら、そこで十分な専門職、専門の医師等が確保できないということも考えられますので、それを支援する体制と併せてというのが、このまとめの意図するところかなと思います。
ほかにございますでしょうか。
【三浦委員】 はい。
【下山座長】 はい、三浦委員。
【三浦委員】 6ページの学校に看護師を配置する際の注意事項の2つ目のところで少し確認をさせていただきたいんです。「医療機関等に委託し」というのは、2つのパターンがあるのかなと思って、本当に全ての看護師さんを、何とか病院、何とかクリニックさんに丸々お願いしますというのが群馬や熊本にあるんですけれども、そこだと、そこの医者が完全に管轄という形でいいのかなと思うんです。訪問看護が入る場合に、訪問看護には、医療機関は主治医という形になると思うので、その主治医に、学校における医療的ケアの服務監督というところまで担わせる形になってしまうように読めてしまうのです。「医療機関等」というものに、完全に全て組織として依頼する場合と、若干書きぶりを変えられないと、齟齬が出ないかなと思ったんです。
【下山座長】 これはいかがでしょうか。
【樫原企画官】 ありがとうございます。
確かにおっしゃるように、医療的ケアに係る指示と服務監督を一本化というところがありますが、訪問看護に委託する場合には、結局、また別のところに服務監督の話が出てきてしまうものですから、この場合には、一本化されない場合も当然あるということですので、ここの書きぶりは少し工夫させていただければと思います。
【下山座長】 よろしいですか。
それでは、植田委員。
【植田委員】 主治医の役割のところで、また、私から別の資料を付けさせていただいているところに少し触れさせていただいているんですが、主治医の先生は、この中間まとめの案でいきますと、一番最後の裏面の12ページのところにもあると思うんです。主治医の役割を書いていただいております。特に「巡回指導など」という文言もここに入れていただいております。
こちらの私どもからの意見の紙にも書かせていただいているんですが、主治医の先生方は、お子さんの学校での様子をほとんど見られたこともございませんし、なかなか具体的にはイメージしていただきにくい現状がございます。私どもが教育委員会の立場で主治医訪問に同行させていただいたときも、非常に短い外来受診の時間の中で、たくさんのことを御質問させていただく形になりますので、結局イメージができないまま、場合によってはお母様、あるいは保護者様の指示のとおりにされたらいかがですかという形のコメントを頂く場合もございます。
実際、主治医の先生、病院の先生に学校に巡回指導していただくことがかなうとしても、病院の先生からすると、診療報酬の中に全く位置付いていない、どういう立場で学校に出てきていただけるのか、非常に難しい状況も、教育委員会としてお願いする場合にあるのかなと思ったりもしております。
是非、主治医の先生に学校での様子を具体的に分かって指示書を書いていただくということをお願いできるとすれば、こういった今回の中間まとめを病院の先生にも分かっていただくようなことを丁寧に繰り返ししていただけたらと思っております。
これが1点です。
それから、もう一点。学校医の先生も、小児在宅医療に見識のある先生にお務めいただければ大変有り難いかなと、もちろん教育委員会としても思っております。
ただ、このメモにも書かせていただきましたように、多分、学校医は、市の教育委員会あるいは県の教育委員会が地域の医師会の先生方に依頼し、推薦を受けるという形にしていると思います。そこで、従来お務めいただいている先生が、そういったお子さんが入学することで代わっていただけるのかどうか、あるいはプラスで付けていただけるのかどうかなど、いろいろなことがあるのかなと、教育委員会としては思うところでございます。
済みません。意見ですが、お願いいたします。
【下山座長】 主治医にも、この中間まとめを周知する必要があるのではないかということです。資料4－2なども御用意いただいて、内容をコンパクトにしたものは御用意いただいているようですが、これについて、事務局、何かありますか。
【樫原企画官】 まず、主治医の方にどうやってお伝えするのがいいのかというのは、非常に難しいなと、今考えながら聞いておりましたが、1つは、事務局としても、医師の集まりみたいなところでお話しする機会は幾つか用意されており、私も今度、小児神経学会に参加させていただきますので、そういったことを通じて、周知していきたいというのが1つです。
これは、多分、2点目のところにも少し関わってきますが、学校医として委嘱された方が、確かに医療的ケアに詳しい人だということは、そうでない場合もある。その場合にどうすればいいのかということですが、基本的には学校医を管轄している部局に対して、まずは私たちも周知しなければならないと思っております。
実は、このまま中間まとめをして、例えば各都道府県に通知を出します、周知をしますとなった場合に、ややもすれば、各都道府県の特別支援教育担当部局で止まってしまう可能性がある。つまり、そこから横展開されていかない可能性があるというのは、私も教育委員会にいたことがあり、経験があるので、そこは学校保健の部局にもしっかり伝わるような周知の方法は考えたいと思います。
【下山座長】 周知方法を工夫すると。その一歩が、こういう中間まとめ、10ページを超えますけれども、これをコンパクトにしたものを用意する。これを、学校からの説明で主治医を訪問するようなときにもお持ちいただいたり、これにもう少しイラストなどが入ったりして見やすいと、もっといいのかもしれませんね。そういうことを工夫していきながらということだろうと思います。
また一方で、ずっとこの委員会に医師会から出ていただいている道永委員が強調されていましたけれども、やはり医師会としても、こういうことをしっかり受け止めて、会員に伝えていくんだということを表明されておりますので、そうしたことにも大いに期待したいと思います。
私、実は、道永委員と一緒に、ある県の医師会で学校における医療的ケアの研修会のようなものに出たことがあるんです。やはり医師会と行政のサイドや学校が、一緒に医師会員の方に訴えていくというのが効果的なのではないかなと思いましたね。小児神経のお医者さんのように、非常に関心がある、あるいは理解がある、むしろ先導してくれるお医者さんもいるわけですけれども、やはり多くのお医者さんに理解していただく必要が、これからますますあるんだろうなと思います。そういう意味で、周知の在り方ということは、1つの課題だろうと思います。
ほかに御意見ございませんでしょうか。
はい、勝田委員、そして、村井委員。
【勝田委員】 お願いします。8ページの上の方ですけれども、看護師への配慮についての部分です。最初のポチのところに、看護師の勤務に当たって、医師が近くにいない不安を可能な限り解消するよと書いてあるんですけれども、そのことは、緊急事態がしょっちゅうあったり、判断が非常に難しいという子供が多くいるという不安です。ですから、その次に、校長先生が話を聞いてとあるんですけれども、実際のところ、校長先生のお話を聞いていただいても、やはり医療関係者同士でないと、なかなか不安は解消されないということがあります。
この最初と後半部分は内容が異なるなと思っていて、前半部分は、先ほど谷口委員が言われていましたように、例えば、その日のうちに訪問看護に行ったり、その後、放課後等デイに行ったりということがあります。そういった看護師・看護師連携といった、情報交換などの連携を図ることも非常に有効なんだということや、先ほど植田委員が言われていましたように、そういったときの不安というのは、やはり主治医等の連携が容易であって、情報を共有していくことで不安が解消されるということがあります。そこのところは、本当に看護師にとって非常に大事なところですので、是非加えていただけたらなと思っております。
それと、後半の校長先生に話を聞いていただくというのは、本当に教諭と看護師との連携がとても難しくて、いつまでも課題として出てくるということがございますので、ここは、また別の話として挙げていただくのはとても有り難いことだなと思っております。
ただ、7ページの下の（2）「学校に配置される看護師への配慮について」とありますけれども、少し微妙な気持ちがするというか、同じプロ同士で、同じ職場の中で働いていて、1つは配慮する側、1つは配慮される側という感じで、少し違和感を感じますので、何かよい表現があると有り難いです。
以上です。
【下山座長】 1つは、2つ目の「看護師の勤務に当たっては」というところは、書き分けた方がいいだろうということですね。
【勝田委員】 はい。
【下山座長】 それでは、医療安全上のことであれば、医療関係者とのコミュニケーションに導いていくということ。それから、勤務の問題については管理職ということですね。では、それは検討ということになりますかね。
それから、配慮ということについては、配慮する側と、される側という受け止め方がされる。書いた側としては、要するに多数職種と少数職種という意味で書いたんですけれども、この言葉の受け止め方が、どうしても一方的なイメージになるということで、少し工夫を考えてみたいと思います。
ほかにございますでしょうか。
先に村井委員、津川委員ですね。
【村井委員】 よろしいでしょうか。お願いします。
この体制が特別支援学校と一般の学校ということで、養護教諭の役割分担の中に、「保健室における医療的ケアの補助」というものがあります。保健室というものは、いろいろな生徒が毎時間、授業中であっても、休み時間であっても、保健室に来室することが多かったり、学校によっては、保健室が大変狭い学校もあったりというところで、医療的ケア児がいる学校の先生等にお聞きしたんですが、まず、受け入れるに当たって、医療的ケアに使われる機材も置かなくてはならないというところで、保健室以外のいつでもケアができる部屋を設定するということを聞いております。
学校や個別で、一概には言えないところだと思うんですが、そういった場合に、養護教諭の役割の中に「保健室における医療的ケアの補助」ということが入っているということになりますと、これは、医療的ケアが行われるのは保健室が一般的であるということになるのかなと。その辺が少し心配になっているところなんですが、その辺のところをお伺いできればと思います。
【下山座長】 今のお話は、保健室で行うことに何か懸念があるということですか。
【村井委員】 これが一般的ではないということで、そうなった場合に、恐らく保健室における医療的ケアという機会は少ないのではないかなと考えます。
【下山座長】 なるほど。田村先生、ここは、学校の状況を踏まえるとどうですか。
【田村委員】 保健室と限るものではないですし、保健室の方がいい場合もありますし、学習室や、あるいは教室でやる場合もあります。養護教諭は業務上可能で、必要なときには、当然、医療的ケアの補助や準備、見守り等が入る可能性はありますので、場を書かないで「医療的ケアの補助」としておく分には問題ないのかなと、私は考えています。
【下山座長】 そんな方向でよろしいですか。村井委員、よろしいですか。
【村井委員】 はい。そうしますと、「保健室における」という部分がなく、「医療的ケアの補助」という形になりますか。
【下山座長】 その点を含めて、後で検討させていただこうと思います。
はい、高田委員。
【高田委員】 先ほどのお話ですが、実際に養護教諭の先生方にやっていただいておりますのは、実際のケアの補助というよりは、医療的ケアが安全に行われるための環境整備みたいなことになるのではないかなと思っております。ですから、単にケアそのものではなくて、そういうことが行いやすいような部屋を設置するときもあるでしょうし、備品の管理であったり、外部との交渉であったりいたしますので、むしろ「ケアの補助」と限定するよりも、「安全にケアができるための環境の整備」とされた方が現実に合うような気がするのです。
【下山座長】 それでは、この点を含めて、従前、養護教諭の方は医療的ケアのコーディネーターのような役割をしていただいているケースが多いんだろうと思います。そのことは、左側の看護師さんのところに少し出ています。それから、今の高田委員の御指摘も踏まえて、養護教員のところの表記を少し見直すという方向で検討してまいります。
ほかにはいかがでしょうか。ほかにはいかがですか。
それでは、津川委員、勝田委員とまいります。
【津川委員】 中間まとめの作成、ありがとうございました。2点ほどお願いします。
今の点と少し絡むのかもしれませんが、11ページの「医療的ケアを実施しない教職員」というところです。こちらについてなんですが、医療的ケアを実施する教職員との連携ということについてはそのとおりですが、「実施しない教職員」という表現について、先ほどの養護教諭の業務であるとの意見があった医療的ケアの補助は、全ての教職員が担う仕事ということになるのかなと思います。そうなると、むしろ全ての教職員の業務ということで、「認定特定行為業務従事者である教職員」の上に来て、全ての教職員がやることを示した上で、そのうち「認定特定行為業務従事者である教職員」が行う仕事を示す、という形にした方が前向きなのではないのかなと思います。
もう一点、9ページの教育委員会の役割分担なんですけれども、ここも様々な形で書いていただいてありがたいです。5ページの教育委員会の管理体制の在り方ということで、（1）総括的な管理体制の整備にポツが7点ほど出ています。こちらの中身を見ていったときに、大きいところで、指導医を委嘱することや専門的な知識のある学校医を配置するということについても、この部分に役割分担として明記していただけると、各教育委員会としても意識してそこの体制整備に努められるかなと考えております。
2点、以上です。
【下山座長】 1点目については、なるほどと思いました。2点目を含めて検討いたします。
ほかにございませんか。
勝田委員。
【勝田委員】 4ページ目の下から3つ目というか、4つ目のポチですけれども、「保護者との関係について」のところです。「登校後の健康状態に異常が認められた場合、速やかに保護者との連絡を取り、対応を相談すること」とあります。そのとおりなのかもしれないなと思いながら、状態によっても、普通の子供でも異常があったらすぐ帰るというのが普通かなと思うんですね。かなり配慮した言葉になっているかもしれませんが、状態により速やかに対応していただくことが必要かと思いました。
というのは、最近もあったんですけれども、37度8分ぐらいあったときに、感染を疑うために、その子を別室に移さなければならなくなった。そのときに、看護師が1人、その子に取られるということで、こちらが非常に手薄になるという状況があって、やはりその状況を長時間ずっと続けているというのは、決して望ましくないです。やはり健康状態に異常が認められたら、保護者に対応していただくということではないかと、通常の健常な子以上に悪化しやすいというのもありますので、少しそれを感じました。
【下山座長】 そうすると、ここは速やかに対応を相談することと書いてあるんですが。
【勝田委員】 そうですね。「状態により対応していただくこと」ということかなと思いましたけれども。
【下山座長】 帰宅までは言及しなくていいですか。速やかに帰宅に向けた対応を。
【勝田委員】 「認められた場合、状態により速やかに保護者と連絡を取り、対応していただくこと」という感じの内容でしょうか。
【下山座長】 「状態により」。
【勝田委員】 はい。
【下山座長】 「状態により」ということを入れるということですね。
【勝田委員】 一応、「状態により」だとは思うんですけれども、5分、10分見ていて治まれば、もちろん大丈夫だと思うんですけれども、やはり長時間、その子個人だけを見ているという体制が学校の中にはないなと思います。
【下山座長】 それでは、そこはそういった趣旨を理解されるように少し検討してみます。
ほかにございませんでしょうか。
では、三浦委員、田村委員、谷口委員、順番で。
【三浦委員】 今回、4ページに「医療的ケア指導医」という言葉を復活させていただいて、本当に有り難いなと思います。いろいろ話していても、やはり指導医という位置付けが法律にあるわけではないし、指導医はボランティアみたいな形でやっている人も多いので、ここにしっかり「医療的ケア指導医を委嘱」という言葉が入ったのは、何より有り難いなと思っています。
実際、医療的ケア指導医をいろいろな人がやってくださっている中で、小児神経科医もやっているんですけれども、そうではなくて、一般の小児科医でも医療的ケア指導医をやってくださっている方もおります。このように位置付けをしっかり書いていただけると、協力が求めやすいかなと思いました。ここは本当に有り難いなと思いました。
あともう一つ、教員が医療的ケアをしていない13県の代表という形でお話しさせていただくことになるかなと思うんですが、13県というと、決して少ない数ではないですよね。そうなると、そこの県の教員は医療的ケアを実施しない教職員なんですけれども、いろいろなところで話しているのですが、医療的ケアをしていないですが、かなりのところまで医療的ケアに関わっており、呼吸介助もしますし、サチュレーションを見たりするようなこともしています。
この「医療的ケアを実施しない教職員」の役割が2つだけしかなくて、従事者である教職員にたくさんいろいろなことがあるのは、僕は少し違和感を感じてしまいます。自立活動等の指導も、もちろん愛知県だと、担任がいろいろ全部やっていますし、緊急時の対応も、場合によってはしているかなと思います。先ほど津川委員が話したように、全ての教員がやることを先に書いていただいて、特に医療的ケアを実施する先生たちはこれをやるという形にしていただいた方が有り難いなという気もしましたので、少し発言させていただきました。
【下山座長】 はい。検討します。
では、田村委員。
【田村委員】 田村です。前回、意見として述べたましたが、私どもが全国を調査したところ、やはり県によってかなり状況が違う。これは、人材状況もありますし、学校数や様々な状況があって、教員が特定行為を全くやっていない県もある。保護者にしてみると、就学のときに、医療的ケアのやり方や開始までの見通しがどうなっているのかよく分からない。そして転居等による転学のときに、今までの経験からできると思ったことが、どうもできないようだ。でも、それは1つ1つ調べないと分からないということがありますので、私はこの役割分担の中で、それぞれの教育委員会がどのようなケアシステムを持っているのかということについて、保護者に説明する責任、あるいはそうしたリーフレット等をきちんと明示した方がいいのではないかなと考えます。
前回は、東京都が3月に作ったものを1つの例示として参考配布させていただきました。保護者が就学・転学相談等で来校されたときにそれをお見せして説明しますと、学校ですぐ始まらないというのは、どれだけ安全のため、お子さんを守るために段階として1つ1つあることをよく分かってもらえます。
医療的ケアに対する対応が、これから各地の区市町村教育委員会でもある程度広まっていくことになると、教員向けや周囲への啓発用とともに保護者向けの物も1点必要でなないでしょうか。
以上でございます。
【下山座長】 なるほど。前回、東京都のリーフレットを御紹介いただいて、確かに分かりやすい、どんな仕組みになっているのかということが一目で理解できるということはありました。例えばそういう文言を入れながら、具体的にこんなものだよというところまであると、都道府県や区市町村さんは分かりやすいということでしょうかね。
【田村委員】 はい、そうです。
【下山座長】 学校でそういうものを用意するところもあるでしょうから、学校としてはということもあるんでしょうね。
それでは、谷口委員。
【谷口委員】 谷口です。今の田村委員に付け加えるとすると、是非、仕組みについては、これから連携する職種も、やはり校内の医療システムが分かっていないと連携できないので、是非、他職種に向けても何らかの分かるような仕組みを作っていただければいいなと思って聞いていたのが1点です。
私は、4ページにあります「保護者との関係について」のポチの2つ目のところに、「相談支援事業所に配置された相談支援専門員等を交えることも有効」と書かれているんですけれども、この文面の意味は、お子さんを担当している相談支援専門員のことを指しているのか、そこを少し確認したいと思って質問しました。
【下山座長】 質問ですね。
【谷口委員】 はい。
【下山座長】 事務局、いかがですか。
【樫原企画官】 基本的には、まさに保護者との関係の文脈で書かれておりますので、お子さんが関わっているというところが主眼になるかと思います。
【下山座長】 何かありますか。
【谷口委員】 そうだとすると、やはりここの文言は、それが伝わるような表現に少し変えていただくのと同時に、校内での医療的ケアの実施というところで、保護者の方の理解をサポートするのは、訪問看護だったり、相談支援員の非常に大事な役割だと思うので、是非そこは明記していただけると有り難いと思います。
以上です。
【下山座長】 はい。では、そこは検討します。
ほかにございますか。
勝田委員。
【勝田委員】 少しよく分からなくて質問ですが、8ページに「参考」ということで、幾つか上から挙がっているものの4つ目の「校外学習やスクールバスにおける対応について」というのは、これはもう検討済みだったということでしょうか。
例えば就学旅行のような宿泊行事など、いろいろあるかなと思いますし、校外学習、宿泊行事になりますと、夜間ということになったり、スクールバスも学校によっては本当に一回りが1時間半掛かるという学校もあります。看護師対応として積極的に乗せていくという形、乗れるようにしていくという方向でここには書かれていると思いますが、そのあたりはどうだったかなと思って、少しお尋ねいたしました。
結構、バスに乗ろうと思うと、7時とか7時半ぐらいから看護師を雇用しなければならないとなると、今のパート看護師にはなかなか厳しかったりという現状もあったり、どのような方向性だったかなと思って、少し分からなくて質問させていただきました。
【下山座長】 これについての説明をお願いします。
【樫原企画官】 すみません。まず、この8ページの「参考」という部分につきましては、医療的ケア児の対応について、包括的に示す中で、今回整理した部分と、それまでの通知で整理した部分を、これまでこういうことを検討してきましたよというところを書かせていただいたということでございます。
それから、資料5の今後のスケジュールにも関わってくるんですけれども、まさに勝田委員からお話がございました校外学習や、その辺の学校施設以外の場で医療的ケアをする場合の基本的な考え方の整理につきましては、第7回以降で取り上げますので、これはあくまで現状のもの。そして、これを踏まえた今後の対応は、今後やっていきますという整理でございます。すみません。
【勝田委員】 分かりました。
【下山座長】 よろしいですか。スクールバスの話は今後ということですね。こちらにあるのは、今までのものということです。
ほかにはよろしいでしょうか。もう少し時間があるようです。
はい、高田委員、どうぞ。
【高田委員】 先ほどおっしゃった「参考」というところですけれども、見ておりますと、連続して書いてあるみたいに受け取られますので、提示される場合は、これまでの中間まとめと分けた形で提示していただく方が誤解がないと思います。是非そのようにしていただければと思います。
【下山座長】 これは、中間まとめの作り方なので、こちらで検討させていただきます。誤解のないように検討させていただきます。
ほかにはいかがでしょう。
はい、安藤委員、どうぞ。
【安藤委員】 安藤です。私ども、主に重心の子供さんたち、医療的ケア児の放課後と通所をしております。そのところに、やはり重度なお子さんの状態の変化があったときに、指定を受けるときに、主治医以外に嘱託医という位置付けになっておりまして、お母さん方に「嘱託医の先生に」と言ったら、「嘱託医の先生は十分分かっていないから、何が何でも主治医でないといけない」と言うように、なかなかお母さん方、保護者の主治医に対する部分が強い。
そうなると、学校なんかでも、役割分担の12ページの主治医のところに、「学校への情報提供（看護師や教職員との連携・面談、巡回指導など）」とありますけれども、そこにきちんと「学校医」と、当然のことなんですが入れていただいて、ちゃんと主治医も学校医の先生とは連携が取れているんだぞという位置付けが、保護者の方にもきちんと分かるような部分があったらいいのではないかなと、経験上、すごくそう感じました。いかがでしょうか。
【下山座長】 12ページの主治医の役割のところに、何か学校医との連携が主治医は取れているというニュアンスのことを付け加えるということですか。
【安藤委員】 学校への情報提供の中に「主治医」という文面を入れるか、11ページの医療的ケア指導医のところには、「主治医との連携」がありますので、「学校医との連携」とか、同じような文言ではありますけれども、主治医の先生にはその位置付けをしっかり分かっていただいていたらいいのではないかなと感じました。
【下山座長】 なるほど。医療関係者相互の連携が取れているということを、それぞれ読んだ人がばらばらに受け止めないようにということですね。
【安藤委員】 そうです。特に保護者が。
【下山座長】 はい、分かりました。
ほかにないですか。
【三浦委員】 いいですか。
【下山座長】 はい。では、三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 たくさんしゃべってしまって申し訳ないですけれども、8ページのところで、看護師の不安を取るというところに指導医が出てこないなと思いました。看護師さんの不安を取るのは、やはり指導医が学校の現場のこともよく分かっていますし、その子のこともよく分かっているので、相談窓口、相談対象として指導医の方との面談も有効ではないかなと実際感じています。そこを少し加えていただけるといいのではないかなと思いました。
【下山座長】 勝田委員もうなずいていますので、ここのところは、先ほど看護師さん同士の連携や医療関係者とのコミュニケーションと分けて書こうということですので、その中で医療的ケア指導医も出てくるような形で考えていこうと思います。
ほかにございますでしょうか。
御発言のないのは竹内委員でしょうか。保護者の方は、これを受け取るという意味で、大事なステークホルダーになると思いますので、竹内委員は検討いただいている委員でもありますけれども、受け止めということも含めて御発言いただけるといいのではないでしょうか。
【竹内委員】 専門の委員の方々から、それぞれ中間まとめの案の本当に細かいところまでお考えいただいての御意見を、有り難く思っております。
読んだ方の受け取り方までお考えいただいての皆さんのご意見だと受け止めております。そうなりますとやはり、このまとめたものがどのような形となって、実際に実施されるまで周知されるかというところが、一番気掛かりな部分です。また、保護者の周知も、とても大きなものだと思っています。
文章でこのようにまとめていただいたことが、保護者も理解していなければいけないと思います。今、実際には、医療的ケアに関することは、学校からの説明しかありません。学校がどのように保護者に伝えるかというのが、一番大事な部分ですが、学校だけではなく、教育委員会としての役割りと保護者に伝える内容もまた準備が必要なのではないでしょうか。保護者それぞれに、このような資料も含めて、どのように周知する体制を作っていくかということも、進めていただきたいと思っております。
【下山座長】 周知の在り方について御指摘を頂きましたけれども、この中間まとめ自体も周知が大事だということがどこかで必要なんだろうという御指摘かとも思いました。
また、実際に、今度は周知をどうしていくか。先ほどの田村委員からの御指摘のようなこともございましたし、リーフレットやコンパクトで分かりやすいものということ。そういうツールもあるんでしょう。
そして、また、ここにいる委員の皆さんは、それぞれの会を代表しておりますので、先ほど医師会の例を出しましたけれども、そういう御自分の所属される医師会、団体の中で、いかに浸透を図っていくか。
また、ここには報道関係の方がいらっしゃっているかもしれませんけれども、マスコミといった方の周知ということも、最近、医療的ケアを取り上げられることが多くなってきました。そんな中で、こういう仕組みというか、システムも取り上げていただくということが大事なのかもしれませんね。
もう一つ、今のお話を聞いて、やはり視点といいますか、周知していくときの視点として、教育委員会や学校など、提供サイドの視点だけではなくて、受け止める保護者サイドの視点。ピアカウンセリングなど、そういうことがよく言われますけれども、そういうシステムを作る側からだけではなくて、システムを受け止める側からの視点で情報がいかに提供されていくかということも大事なんだろうと思います。
肢体不自由のPTAは、御自分たちで情報ツールも作っていらっしゃる。いろいろな形で広報もしていらっしゃいますので、そういったところで広報していただくことも大変大事なことなんだろうと思いますね。
いろいろ御指摘を頂きました。残りの時間が少なくなってまいりましたので、あと1つか、2つにしたいと思います。どなたかございますでしょうか。
活発に御意見を頂きましたので、きょうは出尽くしたという形でよろしゅうございますか。
これで終わりということではございませんけれども、この後、気付かれるようなこともあると思いますので、そういうことを、また事務局にお寄せ頂いて結構だと思います。
しかしながら、基本的には、本日頂いた意見を踏まえまして、修正を加えてまいりたいと存じます。そして、検討会議としての中間まとめとして決定することにしたいと思います。
修正については、座長である私に一任していただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」の声あり）
【下山座長】 それでは、御賛同いただけたようですので、座長一任という形で本日の議論を終わらせていただきたいと思います。
最終的な文書については、事務局からメールにて各委員に送付させていただきたいと思います。その上で、最終的なまとめという形にしたいと存じます。
それでは、事務局に議事をお返しします。
【樫原企画官】 本日も長時間にわたり闊達な御議論を頂きまして、どうもありがとうございました。
それでは、資料5をご覧いただければと思います。資料5、「今後のスケジュールについて」ということでございます。
次回ですが、まだ日程はこれから調整させていただきますが、7月から8月ぐらいを予定しております。こちらの第6回におきまして、「看護師が学校において医療的ケアに対応するための研修機会の充実について」を中心に議論を行っていく予定でございます。
その後、第7回、第8回などを踏まえまして、今年度中には最終報告をまとめさせていただきたいと思っております。
それから、連絡事項ですが、今回説明させていただきました内容等については、不明な点がございましたら、事務局までお申し付けいただければと思います。
それから、机上に置いてある紙ファイルにつきましては、お持ち帰り頂かずに、机上の方に置いていただければと思います。必要であれば、写しを別途郵送させていただきます。
よろしいですか。
【下山座長】 おかげをもちまして、中間まとめに向けて議論を総括し、座長一任という形まで取らせていただくことができました。
ここまでの皆さんの御協力に感謝しますとともに、大変建設的で活発な御議論を頂いたと思います。それぞれの専門の領域を大事にしていただきながら、言うべきところは言う、そして、議論すべきところは議論するという形で来たのではないかと思います。
また、議論をまとめていただくに当たって、私もまとめに関与しましたけれども、事務局が一人一人の委員の皆さんの意見を丁寧に救い取ろうとしてきた。これには、私から感謝申し上げたいと思います。どうもありがとうございました。
それでは、本日の議事はこれで終わりとさせていただきます。
委員の皆様につきましては、長時間にわたり、熱心な議論、まことにありがとうございました。次回もよろしくお願いいたします。ありがとうございました。
―― 了 ――
初等中等教育局特別支援教育課支援第一係