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特別支援教育について

学校における医療的ケアの実施に関する検討会議(第4回)議事録

学校における医療的ケアの実施に関する検討会議(第4回)


平成30年3月19日


【下山座長】  皆さんお忙しいところお集まりいただき、ありがとうございます。定刻となりましたので、ただいまから、第4回学校における医療的ケアの実施に関する検討会議を開催いたします。
 本日は、安藤委員、高田委員が御都合により欠席です。村井委員が途中から参加されるようです。
 それでは、事務局から本日の配付資料について確認をお願いします。


【森下企画官】 配付資料の確認をさせていただきます。
 資料を順番に申し上げます。資料1が、「前回の主な意見について」ということで、前回の概要をまとめたものでございます。御確認ください。資料2が、本日御発表いただく、北海道教委の津川委員の御発表資料です。資料3が豊中市の植田委員の御発表資料です。資料4ですが、高田委員と三浦委員の連名でということで、「学校における人工呼吸器使用に関するガイド」の案について御紹介いただくこととなっております。。また、資料5でございますけれども、学校における医療的ケアについて、「特別支援学校と医療的ケア」という田村委員の御発表資料を配ってございます。資料5の関連資料で東京都のパンフレットのコピーがお手元に配られているかと思います。また、資料6でございますが、本日後半の議論に使います「これまでの議論の整理」、加えて、資料7がそれに添付するような形になる「学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担の例(案)」となってございます。最後、資料8として「今後のスケジュールについて」という一枚紙を御用意しています。
 また、参考資料1、2、3ということで、これまで医療的ケアの関連で、私どもから特別支援学校とか教育委員会に対して通知したものをお配りしてございます。
 私からは以上でございます。


【下山座長】  それでは、本日の議事に移ります。
 本日の議事は、私どものこの検討会議の検討事項として、学校における医療的ケアの実施体制の在り方と、それから、人工呼吸器の管理等の特定行為以外の医行為といった大きく2つあるのですが、これまでは学校における医療的ケアの実施の在り方について、集中的に検討してまいりました。その議論も大分いろいろなことを検討してまいりました。きょうは後半で、中間的なまとめに向けた議論の集約に向けて、その可能性を探ってまいりたいと思います。
 そして、もう一方の人工呼吸器の管理に関しては、いろいろ検討しなければならないことがありますけれども、必ずその中でやっていかなければならないこととして、研修テキスト等の作成といった実務的な作業がございます。これについては時間も掛かることでありますから、先行して作業を進めたいということもございます。しかし、それにしましても、人工呼吸器と特定行為以外の医療的ケアの現状がどうであるのかを一度議論してテキスト作成にも向かいたいということがございますので、きょうはそちらの議論を先にさせていただこうと思います。
 本日の議題はそういうことで、人工呼吸器の管理等の特定行為以外の医行為について先にしまして、次に学校における医療的ケアの実施体制の在り方についてと進んでまいりたいと思います。
 スケジュールですけれども、津川委員、植田委員から人工呼吸器の管理等の高度な医療的ケアに関するモデル事業に関する発表をしていただきまして、三浦委員から、これは学会の方で取り組んでいるとも聞いておりますけれども、学校における人工呼吸器使用に関するガイドを紹介していただきたいと存じます。続いて、学校における医療的ケアの実施体制の在り方について、田村委員から特別支援学校と医療的ケアについて御発表いただき、その後、事務局から資料6、7を用いて、これまでの議論について説明を行い、意見交換を40分程度行ってまいりたいと存じます。
 議論の進め方について、御意見のある方いらっしゃいますでしょうか。よろしいですか。
 それでは、まず、津川委員から御発表をお願いします。


【津川委員】  こんにちは。北海道教育庁特別支援教育課の津川です。本日、また発表の機会を頂きまして、ありがとうございます。時間も限られておりますので、早速発表を始めてまいりますが、スライド操作の関係上、座ってお話しさせていただきます。
 北海道教育委員会では文部科学省の事業委託を受けて、本年度、「高度な医療的ケアに対応した校内支援体制事業」という名前で事業を推進してまいりました。このように、若干文部科学省の事業名と変更していることについては、既存の事業とのすみ分けということも実際にあるんですけれども、ただ、これまで体制整備は行ってきたと、その整備してきた体制をどう充実させていくかといった願いを込めて、このような事業名で事業を推進しております。
 本事業では、本年度、通学生として人工呼吸器を使用している生徒が在籍している3校をモデル校として指定し、医療的ケアに精通した指導医による巡回指導や助言等を通して、人工呼吸器の管理等の高度な医療的ケアが必要な児童・生徒に対する校内支援体制の充実を図るということで事業を推進しております。
 本事業では、札幌市内で在宅呼吸療法を必要としている幼児、児童への訪問診療を行っている医療法人稲生会、生涯医療クリニックさっぽろの土畠智幸医師に指導医を委嘱し、モデル校に対する巡回相談や校内研修、それから、看護師に対する研修等の講師を依頼して実施しております。モデル校がこの3校です。その成果は、こちらにある『医療的ケア実施のためのハンドブック』、過去に作成したものなんですけれども、こちらの改訂という形で整理し、全道に普及したいと考えております。
 モデル校3校ですが、拓北養護学校という肢体不自由の特別支援学校で、こちらは道内で最も医療的ケアを必要とする児童・生徒の数が多い学校です。こちらの札幌養護学校共栄分校は知的障害の大変小規模な学校なんですが、実際には肢体不自由を重複している児童・生徒が多く在籍していたり、人工呼吸器の生徒を含む医療的ケアを必要とする子供が多数在籍している学校です。それから、帯広養護学校は、全児童・生徒数が200名を超える学校で、大半が知的障害のみの児童・生徒になりますが、その中に肢体不自由があるお子さんも複数おり、医療的ケアが必要なお子さんについても、在校のお子さんで11名いるといった状況になっております。
 この拓北養護学校から帯広養護学校まで特急列車を使用して移動すると、実際には2時間半程度掛かるということで、新幹線なら東京と新大阪、東の方に向かえば、東京と盛岡をつなぐほどの移動できる時間が掛かるということになっております。さらに、日本の北端の稚内にも医療的ケアを必要とする児童・生徒が在籍していますし、訪問学級には人工呼吸器を必要とするお子さんもいます。最近ですと、カーリングで有名になった道東の北見市にも医療的ケアを必要とする子供がいるということで、札幌市は大変医療機関も多くあり、都市部としての課題がある中、それから、広域で分散している北海道という状況を考えると、そういった広域の分散している地方の課題、それから、都市部の課題、両方をクリアできるような体制整備を行うことが求めてられているのが北海道の状況です。
 この事業を始めるに当たって意識調査を実施しました。モデル校3校の管理職・教員240名、それから、看護師14名の254名を対象に実施しています。こちらは、例えば鼻腔からの経管栄養という名称を聞いたときにどんな行為かイメージできますか、胃ろう・腸ろうからの経管栄養といったときにどんなことがイメージできますか、口腔・鼻腔内の吸引といったときにどんな行為かイメージできますかというように、名称から行為の内容をイメージできますかという質問です。これを見ると、おおむね200前後、190から200の教職員の方々がイメージできますと答えています。これは、この横にある201というラインと大体似ている数字だと思いますが、この201という数は、肢体不自由のあるお子さんへの指導の経験があるという先生方、看護師の方々の数です。このことから、ある程度肢体不自由のお子さんに一度でも関わったような先生方は医療的ケアの特定行為の名称を聞くと、大体どんなことが必要なお子さんなのかなということがイメージできるんだけれども、それ以外の先生は、もしかしたらイメージできない、又は何となく知っていても分かるとは言えない、自信がないといった状況があるのではないかということが分かりまして、我々としては、全教職員の基本的な知識の向上を目指した研修が必要だと考えました。
 こちらは、今後高度な医療的ケアを必要とする子供たちを受け入れていくための体制整備にどんなことが必要ですかというふうに聞いた調査の結果です。教員が240名に対して、看護師が14名ということで、全体の数が違うので単純な比較はできないかと思いますが、教員は看護師配置の充実というのが高度な医療的ケアが必要なお子さんの体制整備のために必要だと答えていますが、看護師については、そこの部分は余り高くなく、制度的な専門医ではなくて、専門的な知識を持つ医師との連携が最も重要だというところに大きく回答が偏っている状況があります。このことから、学校の先生方としては、看護師がたくさんいることで何とかできるのではないかと思っていますが、ただ、最終ラインを守らなきゃならないということを求められている看護師としては、やはり最終ラインを守ることへの不安があるということでの医師との連携を求めている状況というのが分かりましたので、看護師を中心とした体制作りと看護師のバックアップということが必要ではないかと考えて整理しています。
 巡回相談も各校に対して3回行いました。指導医と一緒に我々、道教委の職員も参加して、その中で一緒に課題を共有しています。具体的にこのA校では、現在、人工呼吸器の必要なお子さんの保護者に付き添いをお願いしています。このA校は拓北養護学校に当たるんですけれども、先ほどお話ししましたように、医療的ケアを必要とするお子さんの数が極めて多いということ、それから、ABCの3校に在籍しているお子さんの中で、このA校にいるお子さんだけ自発呼吸がない状況などもありまして、非常に慎重に対応したいという状況があります。
 B校、C校では、既に保護者の付き添いなしで人工呼吸器の必要な児童・生徒を受け入れているんですけれども、実際には、入学時には人工呼吸器が必要なかったお子さんが、途中から人工呼吸が必要になった状況などもあって、その中で十分な検討がなされたかというと、そうでない中で受け入れた場合もあるということが聞いています。ただ、実際には医師と連携して体制整備を行っているということがありますので、このB校、C校での成果を共有していくということ、それから、B校、C校の体制をどのように見直せばよりよい体制になるのかといった2つの視点でB校、C校には関わっております。特にB校、C校では、その中で気管カニューレの事故抜去時など、緊急時にどのように対応したらよいのかということを中心に検討しています。


【下山座長】  事故?


【津川委員】  事故です。アクシデントです。


【下山座長】  アクシデント。


【津川委員】  ええ。実際、知的障害のあるお子さんの学校なんかいる場合には、周りのお子さんの動きに配慮しなければならないという課題も聞いております。
 C校では通学中や校外での学習中など、校外における安全体制の整備ということで、実際、知的障害のお子さんと一緒に校外に出る場合もありますし、このお子さんの場合、実は1時間以上保護者の方が自家用車を運転して学校に通学している状況があります。その間、2つほどの町をまたいで通学しているという状況がありますので、どこで事故に遭ったときには、どこから消防が行くのかというシミュレーションですとか、保護者のみが負傷した場合、お子さんののみが負傷した場合、両方が負傷した場合など、それぞれの場合について、それぞれの管区の消防署と連携しながら、巡回相談の中で検討をしています。
 そういった成果をこういった『医療的ケア実施のためのハンドブック』の改訂版の作成ということで進めているんですが、現段階では、まだ項目の整理というところにとどまっています。具体の部分については後ほどお話ししますが、特にこの3から6の部分について、今回の事業を通して充実させたいと考えております。
 3は医療的ケアが必要な幼児、児童・生徒の受け入れの検討ということです。高度な医療的ケアの定義といったときに、どこを高度な医療的ケアと考えるかとなったときに、我々は、やはり特定行為か、そうではないのかということが一つ大きな考えるときの視点と整理しています。さらに、これまで既に学校で受け入れたことがある、また、教育委員会とも、主治医とも検討した中で受け入れたことがあるものについては、やはりそれを各学校だけではなくて、北海道のレベルでデータベース化しながら、それに基づいた検討を進められる仕組みを考える必要があると検討しています。さらに、そうではなく、医療の進歩などによって、初めて学校で対応しなければならない医療的ケアというのも最近増えています。そういったときに、どのように医師から助言を受けるのか、どのように学校の体制を整備していくのかといった形で、大きく3つの検討をしていく、また、特定行為が必要なお子さんについての受け入れの仕方ということについても、現状だけではなく、より丁寧に検討するための方策というのを道教委として、本事業の中で検討する必要があると確認しています。
 その中で、もう多くの都府県の中では作成されているものだとは思いますが、教育相談のときに、必ずしも看護師が同席できるわけではない、特別支援教育のコーディネーターや教育相談担当者が、必ずしも医療的ケアについて精通しているわけではないという状況が課題として出されました。そういったことを受けて、この年度末になってなんですけれども、道教委でこのようなリーフレットを作成しました。目的としては、教育相談に来た保護者の方に対して、特別支援学校の医療的ケアってこんなことをしていますよ、こんな流れで受け入れをしているんですよということを、現行の実施要項の流れに基づいて作成をしています。今後、年度ごとにまた検討していかなければならないと考えていますが、どこの学校でも一定の説明をした上で、医療的ケアの必要なお子さんの就学について検討するためのきっかけとして活用を期待しているところですし、事業を通して、さらにこの見直しも図っていきたいと考えております。
 そのほか、各学校における医療的ケアの実施体制の整備ということで、体制整備の中では、日常的な体制整備、それから、緊急時の体制整備と分けて検討することが必要だよねということ、それから、研修体制も必要だよねということで検討をしています。
 研修については、研修テキストということについても、こちらをまず、新任・転入者向けの研修資料の開発ということで今回作成しています。医療的ケアのテキストといったときに、やはり手技ですとかいったところのテキストということも検討しているんですけれども、それぞれ主治医の指示を受けて研修していたり、学校の看護師がそれを担っている場合があります。ただ、そもそもの学校における医療的ケアってどんなものなのかということについては、初めて病院から学校に勤めた看護師が、まだこれから研修が必要な部分があったりですとか、肢体不自由のあるお子さん、又は医療的ケアを実施していない学校から転入した先生方にとっては必要な知識であるのではないかと考えて、医療的ケア実施の意義や目的、医療的ケア、特定行為ってどんなものがあるかというような大まかな内容、それから、医療的ケアを実施することの教育的な意義というものを、大まかにそういった内容について、簡単なスライド資料として作成しています。口述資料も盛り込んで各学校に配付することで、各学校の管理職等が新年度、医療的ケアに関する校内研修を実施する際に活用していただきたいと考えています。
 具体的な手技については、それぞれの学校で違う場合等もありますし、お子さんの実態について違う場合もあります。どこまで道教委として作成していくのがいいのかということについても、次年度検討することとしています。
 成果と課題について、お話しします。成果としては、モデル校と指導医、道教委の医療的ケアに係る現状と課題を共有できたということに尽きるかと考えております。本来であれば、この場である程度のガイドラインであったり、しっかり作り込んだテキストをお示しするべきかと考えましたが、実際、特に今、保護者の付き添いをお願いしている学校の看護師や教職員は、非常に不安を抱えているということが分かりました。その中で、巡回相談を通して何度も課題を話し合ったことですとか、研修を通して先生方の基本的な知識を高めたということによって、前向きに話し合う土壌ができたかなというふうに考えています。
 最後の巡回相談のときに、ある看護師さんが、「この高度な医療的ケアの課題については、もっともっと時間を掛けなきゃならない課題だというふうに思っていた。ただ、この事業に関わったことで、これは今、取り組まなきゃいけない大事な課題なんだということが分かりました」ということを言ってくださいました。その時間を持つことができたということが、この事業の大きな成果かとは考えています。ただし、広域・分散型である本道の状況に応じた高度な医療的ケアに対応した校内支援体制の在り方ですとか、その受け入れの判断基準については、具体的なところの検討というのは、まだまだやっている途中になります。
 それから、本人、保護者、学校が安心して教育活動に臨めるための心理面への支援についての検討ということも課題として上がっています。実はあるモデル校の巡回相談の日に、そこの医療的ケアが必要なお子さんが亡くなるということがありました。それは家庭で、病気で亡くなったということではありましたが、その際に、指導医からは、医療ではグリーフケアという形で、支援者の悲しみをどうケアするかということを検討しているという話が出されました。医療的ケアが必要なお子さんに関わる中で、様々な不安、事故があるかもしれないという不安だけではなくて、事故が起きた後に、どのようにその関係者の気持ちをケアしていくかということについても検討が必要なのではないかということで、今、どのように我々の事業の成果に盛り込んでいくかということについても検討しています。さらに、その上で、どういった形で事業成果を理解、啓発していくかということについても、今後検討していくこととしています。
 そういったことで、我々としては次年度も本事業を継続して実施したいと考えておりますし、その中で、来年度から医療的ケアが必要になる、日中も人工呼吸器の管理が必要になるお子さんが在籍する学校があるというお話も聞いています。そういった学校のニーズを受け止めながら、北海道なりの体制整備を行っていきたいと考えておりますので、この後、御意見、御助言等いただければと思っております。
 以上で北海道からの発表を終わります。ありがとうございました。


【下山座長】  津川委員、ありがとうございました。
 途中、失礼しました。次に、植田委員から発表をお願いします。2つの発表が終わってから、質疑応答の時間を取ります。


【植田委員】  失礼いたします。豊中市教育委員会児童生徒課の植田といいます。お手元の資料3を順番に説明させていただきますので、御覧ください。
 私ども豊中市は、公立の小中学校での医療的ケアについて担当させていただいていますので、冒頭にありました特定行為であるか、ないかというような分類はしていません。つまり医療行為につきましては、全て看護師が実施する形で、本日お持ちしましたガイドラインやマニュアルは作成をさせていただいています。
 今年度、文部科学省の委託事業の中で、改めて作成しましたガイドライン、マニュアルなんですが、内容につきましては、従来から本市の教育委員会が行ってきた内容を書いたものですので、今年度、特に改めて新しく決めた内容があるというわけではありません。
 それでは、資料の3のまず1ページから5ページのガイドラインを御覧ください。
 まず、人工呼吸器のガイドラインと、気管切開のガイドラインに分けて作成させていただいています。人工呼吸器の使用児童は、ほぼ気管切開をしている児童が多いので、状況に合わせてこれらのガイドラインを使い分けています。市の教育委員会が行う就学相談から始まる医療的ケアの子供の導入から、保護者様からのレクチャーが終了する、定着するまでのことを受け入れのガイドラインの方に取りまとめさせていただいています。そして、日々の様々な細かい対応につきましては、状況別のガイドラインの方にまとめさせていただいています。そして、新規に採用された看護師への説明用に、学校看護師のガイドラインという形で3種類のガイドラインを運用しています。
 教職員、教員と本市の方は介助員、それから看護師の業務を、それぞれ細かくガイドラインの方に明記し、これに基づき、これを基準にして日々の業務を行うように、何かあれば、この用紙を立ち返って見るようにはしております。特に、校外学習や修学旅行の場面につきましても記載をさせていただいていますが、本市で今まで対応してきた経緯の中で、現状、この内容で保護者様にも説明をさせていただいています。ただ、あくまでこれはローカルルールというか、本市がやってきたことを積み上げたことになります。
 例えば、宿泊先でも、30分以内に医療機関が受診できる環境という表現をさせていただいているんですが、これもどこかに何か根拠がある文章を引っ張ってきたわけではなくて、豊中市内で、学校でお勉強をされる環境が、何かあれば病院を受診するとなれば、確実に30分以内には医師の診察を受けられる環境にありますので、それに準じて、それと同等の環境を宿泊先でも整えてほしいという意味で、そこに記載をさせていただきました。こういったところに書くに当たっては、もちろん本市の方で持っています障害児関係の様々な会議で、医師会の先生や病院の先生方に御助言いただいていて、この30分という形で表現をさせていただいています。
 それから、10ページ、11ページの方に飛びますが、これは気管内吸引の手順、マニュアルをまとめたものです。今年度、事業を受託するまでは、気管内吸引を必要とする子供ごとに、保護者様に手順を確認して、1人分ずつ作成をしてまいりました。今回、この事業を受託するに当たって、豊中市教育委員会として標準マニュアルを作成するということですので、私たちと同じ市の職員である市立豊中病院の小児科病棟で、退院指導をする際の手順を参考に作成をさせていただきました。というのは、この市立豊中病院も急性期病院ですので、退院指導の例がたくさんあるわけではありませんので、確実なマニュアルを病棟としてきちんと持っているわけではないので、今、病院でこういった手順で指導していますよということを聞き取りながら、参考に作成させていただきました。
 これも作成する中で、いろいろ現状のお預かりしているお子さんの手順と比較したんですが、例えばこのマニュアルでは通し水は精製水を使わせていただいているんですが、現実的には水道水でいいですよという指導をする病院もたくさんございます。それから、サクションチューブなんかは数回使用するパターンで作らせていただいているんですが、現実的には、本市で今お預かりしているお子さんでも、1回ずつ使い捨てを希望される保護者さんもおられるので、1日の中でたくさんサクションチューブを持ってこられて、その都度、捨ててくださいというような保護者さんもおられます。
 それから、サクションチューブを使用した後、このマニュアルではアルコール綿で拭き取るというふうにさせていただいているんですが、現在、本市でお預かりしているお子さんの中にはティッシュで拭き取ってくださいという保護者様もおられますが、もちろん病院の方でそういうふうに指導を受けたという方もおられます。こういった形で、実態は病院によってすごくばらばらですが、一定、標準のものを作るべきだろうという形で作らせていただきました。
 このマニュアルは本市教育委員会の医療的ケア運営会議の方で、手順についてはいろいろ御議論いただきました。せめて学校だけでも手順を標準に合わせていただくように、主治医や保護者の方にお願いした方がいいのではないかという御意見も頂きました。ただ、物品に過不足が生じます。例えば、アルコール綿があるのかないのか。ないのであれば、誰が買うのか。様々な課題が多いので、現状はこの標準型に合わせてくださいということは、今のところ、見送っています。お一人お一人のお子さんのマニュアルに沿って実施をさせていただいています。今後はどうすれば標準型に合わせていただけるかということが、次年度の本市の協議の課題になってくるかなと思います。
 運営委員会の方で、委員の先生方からも御意見を頂いたんですが、結局、病院ごとに手順が異なるということは、手順にそれほどこだわることについて、医学的な根拠が特にはないのではないかという御説明を頂いたドクターもおられました。そういったこともいろいろありますので、どんなふうに取りまとめていけばいいかなと考えているところでございます。
 戻りますが、6ージ、7ージ、8ージ、9ページ、ここの部分が人工呼吸器のチェックリストということで載せさせていただいております。人工呼吸器は御存知のように、様々な機種が、お子さんに合わせて主治医の方が機種を選んで設置をされます。本市の方でお預かりしているお子さんについては2種類のものを作らせていただきました。2種類の呼吸器で作成したんですが、例えば設定の確認なんかは、指示書の方に特に設定を医師から書いていただいているというわけではなくて、あくまでお預かりしている間に何か誤作動があってはいけないということの確認のために設定を登校時に確認し、下校時にもう一度確認するということでチェックをさせていただくように書かせていただいています。これは保護者様自身も設定は御存知ないケースもあったりしますので、保護者様の知っておられる内容に我々が応じて確認をさせていただくという形でさせていただいています。
 それから、アラームが鳴った場合の消音は、我々の方では、まずは学校の先生の方に消音していただくということをお願いしています。これは教室でほかのお子さんと同じ空間で勉強している時間が、本市の場合、大変多いですので、ピーピー鳴ると、いろいろな意味でほかのお子さんの集中を妨げるかもしれませんので、まずは先生の方で消音いただき、速やかに看護師を呼んでいただいて、さっき鳴っていましたということを言っていただき、それは授業中でも、もちろん呼んでいただいて、看護師は看護師の方で、お子さんの状況や機械の方をチェックするという形をとらせていただいています。コンセントの抜き差しとかバッテリーの交換なんかも、医療行為というにはちょっと難しいかなと思いますので、それも学校の先生の方でお願いをし、看護師の方でダブルチェックという形でさせていただいています。
 ただ、呼吸器を付けるとか外すという部分については、看護師の方でさせていただくということで決めさせていただいています。これもあくまでローカルルールですので、私どものやり方を改めてチェックリストにさせていただいたような状況ですので、先生方にいろいろ御指導、御助言いただけたらと思います。
 本市からは以上です。


【下山座長】  ありがとうございました。
 ただいまの津川委員と植田委員の発表について、事実関係の確認を中心に質問等ございますでしょうか。御質問いただく際には、挙手いただけますでしょうか。
 三浦委員、どうぞ。


【三浦委員】  津川委員にお尋ねします。校内委員会による検討のときに、道教委の助言とか検討を頂いてということでしたけれども、このモデル事業の中で、上の道の協議会で議論する正式な機会というのはあったわけでしょうか。


【津川委員】  この案を作るに当たって?


【三浦委員】  このモデル事業を今実施しているに当たり。


【津川委員】  道の連絡協議会については、実はこの後、23日に実施することにしています。ですので、現段階では、これについても今は正式には案という形にはなっていきますが、その中で検討することとしています。ただ、昨年度の同じ時期にやった連絡協議会の中で、どのように事業を進めるかということについては確認をしている状況です。


【三浦委員】  この指導医の土畠先生も、もちろん道の協議会の委員でもあられるということになりますか。


【津川委員】  実は土畠先生については連絡協議会の委員ではないです。医師会の代表ということで出ていただいていて、それが従来ずっと、そういった形になっています。ですので、そこのあたりを指導医というものを、今は事業の中の指導医という位置付けになっていますので、この後、仕組みとして、委員をどのような形でお願いしていくのがいいのか、医師会の代表者もいますので、そのあたり、どのようにすみ分けていくのがいいのかということについて、今、それについても検討しています。


【三浦委員】  やっぱり道の大元の協議会のところに、現場をよく知っている先生が入った方がいいという議論も今まであったと思いますので、土畠先生は、道の中では呼吸器の管理についてはスペシャリストのすばらしい先生ですので、そういう先生が上の会議にも入らないと、うまく回っていかないのかなと感じましたので、質問させていただきました。


【津川委員】  検討します。


【下山座長】  ほかに、質問ございますでしょうか。どうぞ、お願いします。


【小林委員】  私の方からは津川委員に質問を1点だけさせていただきたいと思います。
 7ページの資料で、看護師さんの体制整備に特に必要な内容ということで、専門医との連携というところが非常に尖っているのですが、ここは北海道という地理的状況の中で、今後どのように解決していきたいかということをお考えなのか、教えていただければと思います。
 それはなぜお伺いするかといいますと、政令市のようなところでしたら、すぐに医療が届くと思うのですけれども、やはり地域の広域なところで、そういったほかの地域でも、医療がなかなか供給できないところに対してどう適用していくのか。看護師さんたちにとっての危険のリスクを減らしていくのかということの参考になればと思いまして、お伺いさせていただきます。お願いいたします。


【津川委員】  具体的な成果として、まだお示しできていないので、どこまでお話しできるかというところはありますが、2種類の流れは必要かなと考えています。1つは主治医と直接、医療関係者、医療に関する専門家同士で連絡が取れる体制を作ってほしいという要望があって、その在り方を検討しています。それが看護師間がいいのか、看護師と主治医がいいのか、そのあたりについては現在検討しています。やはり間に保護者が入ることで、なかなか伝わり切らないところがあるので何とかしてほしいということがあります。
 ただ、それだけではなくて、道としての一定の基準を示す、考えていくということでは、道教委が医師とどのようにつながって、学校から道教委が相談を受けて、道教委と指導医が連携してというような体制も必要だというふうに考えていますので、その2種類の在り方を検討しているところです。


【小林委員】  分かりました。


【下山座長】  小林委員、よろしいですか。


【小林委員】  はい。どうもありがとうございます。


【下山座長】  モデル事業は継続中でもありますので、検討を引き続き、お願いします。
 ほかにございますでしょうか。
 それでは、三浦委員に御説明をお願いいたします。


【三浦委員】  よろしくお願いいたします。
 資料4を御覧いただけたらと思います。スライドではなくて、配付資料で申し訳ありませんけれども、このガイドを作るに至ったところが1ページ目の一番下に書いてございます。日本小児神経学会では、平成28年6月に「学校における人工呼吸器使用に関するワーキンググループ」というのを設置しております。そこで特別支援学校で人工呼吸器使用児を受け入れる際にチェックすべき項目、支援するための体制・組織づくりまでを含んだガイドを作成することとしたということになります。この背景につきましては、皆様御存知のとおり、人工呼吸器を使っている子供さんの就学が増えてきて、訪問教育だけではなくて、通学もするようになってきました。それを受けて、全国各地で対応が始まっているけれども、結構な地域格差があるということがあります。
 それで、私ども小児神経学会としては、人工呼吸器を使っている障害のあるお子さんたちもたくさん主治医として診ておりますし、地域の医療的ケアの指導医なり、主治医なりで関わることも多いですから、やっぱりこれを判断するのが私たちになるだろうということで、その際に、主治医、指導医などが専門家でありますけれども、適切に、どのようなところをチェックポイントを元に判断して、地域の皆様たちに情報提供していったらいいのかということを決めるために、資料を作らせていただいたということです。
 最初は「ガイドライン」という言葉にしておりましたけれども、医学の方のガイドラインといいますと、こういうふうに治療したら、これでいいんですよという形の位置付けになることが多いです。ですので、これをガイドラインにしてしまうと、こうしなければならないというふうに取られてしまうのを非常に危惧するところでございます。やはり人工呼吸器のお子さんは、本当に一人一人、全部違いますし、学校の環境、それから看護師さんたちの技量、それから、そこに関わるお医者さんとかを含めて、それぞれ全部違いますので、あくまでも個別判断ができるようにということを考えました。判断資料とするために作るということでしたので、ガイドラインではなくて「ガイド」という形に、少し言葉を変えさせていただいたというのが実態です。
 これはタイトルは「学校における」と書いてありますけれども、基本的には特別支援学校を今のところ念頭に置いて作らせていただいているということも御理解いただけたらなと思っています。これを作ったときの小児神経学会の基本的なスタンスを2ページ目に書かせていただきました。最初は1番、2番、3番、4番をこのガイドに載せておりましたけれども、その後、秋以降、モデル事業の方でこのガイドを使っていただいて、こういうところもあった方がいいだろうということもありましたので、こちらの方で検討させていただいて、基本的なスタンスということで5番、6番というのを追加させていただいたという経緯がございます。
 ちょっと読ませていただきますと、小児神経学会の私たちのワーキンググループの考え方としましては、1として、人工呼吸器使用児童・生徒の学校での受け入れについては、ガイドを使用して情報収集し、それに基づいて個別・具体的に協議を進めて欲しいと。各地域において、校長、教育関係者だけではなくて、専門的な知識を持つ医療関係者も交えた協議会を設置して、最終的な判断は、その協議会において個別の児童・生徒ごとに行うことを原則としてほしいと。一律に決めるのではなくて、やっぱり個別に判断するための参考にするガイドであるという位置付けでございます。
 2番、人工呼吸療法、これは気管切開下の侵襲的呼吸器でも、鼻マスクの非侵襲的呼吸器の両者も含みますけれども、これを必要とする児童・生徒も、家庭で安定した生活が行われていれば、子供の精神的自立と社会参加の可能性を広げていくためにも、できる限り家族が付き添うことなく、特別支援学校へ通学できることを目指すということを考えております。
 3番としましては、自発呼吸の有無、これが先ほどの個別性が非常に高いといったあたりですけれども、自発呼吸の有無、呼吸不全の程度、知的障害の有無、気管切開の有無、喉頭気管分離の有無、呼吸補助療法の要否、必要とする吸引回数、急変のリスクなどに関しては個別性が高いので、個々の児童・生徒の状況を慎重にチェックして受け入れる方法を決定する。評価の際には、子供の状態だけではなく、各自治体におけるケアの整備状況も考慮するということを書きました。
 そして、最後のまとめとして、本ガイドのチェック項目は、各自治体が個別に評価する上での参考項目として上げたものであり、全項目を整備しなければならないということではないということも確認させていただくように書かせていただきました。
 4番としまして、基本的には各学校、地域で実施されている医療的ケアの実施手順に従って運用しますが、必要があれば、人工呼吸器使用児童用の書類を別途追加をするということも書かせていただきました。
5番は通学や学外活動について、人工呼吸器を使用する場合は、他の医療的ケアを必要とする児童・生徒と比べて慎重な対応を必要とする点を考慮しつつ、現在、この中には、通学とか学外活動につきましては深くコメントできておりませんので、将来、全ての希望する児童・生徒において、通学・学外活動が可能となる方向性を目指すことは確認させていただいております。
 あと、6番として災害時の対応につきましても、要望があった項目ですけれども、これも今回、深く追求できておりません。各自治体において体制整備が必要である。今回は日常場面を想定したガイドを提言するが、今後、災害時における対応、体制整備についても議論を進めていく必要があるというふうに前書きで書かせていただきました。
 また、内容は、一つ一つチェック項目を作らせていただいて、モデル事業を通しての要望もあり、だんだん増えていってしまって、今、結構たくさんあるんですけれども、一応、これだけのことをしっかり情報収集はした上で、多職種、専門家を含めた協議会、校内検討委員会で検討、保護者の意見も聞きながら、最終的な判断、個別的な判断をしていただきたいというためのガイドを作成したということです。
 内容につきましては、Aとして「通学に至るまで実施すべき内容」というところと、大きく分けて13ページのB「学校における人工呼吸器使用児受け入れを支援するための体制・組織に関する事項」というところと大きく分けると2項あります。Aの方でも、1番として必要な情報の収集と、あと2番として学校環境の評価、7ページになります。3番として、12ページ、研修の実施状況の確認という形で3項目立てにしております。
 それぞれは項目だけ少し述べさせていただきますと、必要な情報の収集につきましては、1)の本人の評価と4ページ目の2)の呼吸状態の評価というのが大きく2つのポイントになります。呼吸状態の評価につきましても、(1)の主治医からの確認事項とダブるところもありますけれども、実際の具体的な手技、吸引回数などにつきましてはお医者さんに聞いても分からないこともありますので、6ページ目の(2)家族からの情報と併せて情報収集をするということを提案させていただいております。
 7ページの学校環境の評価につきましても、学校の体制とか状況はハード面、ソフト面ともに毎年変化するので、毎年度注意して再確認する必要があるというふうに書かせていただきました。
 ここのハード面とソフト面にそれぞれ書いてありますけれども、7ページの1)ハード面につきましては電源の位置ですとか停電時の対応、あと、ここは吸引器、パルスオキシメーター、酸素の使用、救急用機材、緊急連絡網の整備、送迎バスの整備、災害時の対応などをチェック項目として挙げさせていただきましたし、9ページ目の2)のソフト面につきましては、校内整備体制、マニュアルの作成、看護師の経験状況のチェック、教員の理解のチェック、保護者との協力体制、あとは指導医・校医の了解と連携体制、あと業者との連携体制、緊急時の体制、送迎時のこと、校外学習・宿泊学習時の体制まで含めて、少し細かく聞くような形にしております。
 12ページ、3番、研修の実施状況の確認につきましても、1)の看護師に対する研修実施状況と2)の教職員に対する研修実施状況の確認というのを確認事項としております。
 最後、Bの体制組織に対する事項としましては、各自治体との関係につきまして、1、2、3、4という形でチェック項目を出させていただきました。裏もありますね、5番まで書かせていただいて、これだけの情報を基に、本当にそれぞれの自治体で必要なチェック項目リストを、先ほどの豊中のような形でいろんな面でチェックリストを作っていただいて、それを基に判断していただくというための基本的なガイド(案)ということで作成させていただいたのがこれになります。
 これの使い方につきましては、また今後、小児神経学会のワーキンググループでも検討していく形になるかなと思いますけれども、今回、作成していくテキストブックの方にも何らかの形で載せるような形に持っていければいいなと思っております。
 皆様方の期待は、もしかすると、これをやれば大丈夫だというような形のガイドが要望されているのかも分かりませんけど、やっぱり先ほど言いましたように個別性が非常に高いので、これをやったら絶対呼吸器の子は大丈夫だというラインはどう考えても引けないです。だからといってこういう子たちは絶対だめだという線も引けないのが現状ですので、その辺の状況の中でこういう形に落としどころを決めさせていただいて、あくまでも主治医、あと指導医、現場の先生方、看護師さんたち、それから校長先生をはじめ学校の先生、教育委員会の先生たちと話し合いの中で保護者もまじえて、理解を求めながら決めていくという形にしていかないと、この子たちは安全に受け入れることができないだろうということで、こういう形になっているということも御理解いただきたいなと思っております。
 以上です。


【下山座長】  三浦委員、ありがとうございました。
 ただいまの発表について質問等ございますでしょうか。御質問いただく際は挙手をお願いします。津川委員、そして道永委員。


【津川委員】  1点、これに関わって、先ほどのお話の中でお話ししようとしていた部分だったんですが、このガイドの内容、特にこの中でいうと3から6ページの部分を、今、道教委の事業の中で個別の教育支援計画を作る際の個人の情報としてうまく項目として連動させられないかということで検討しています。北海道の個別の教育支援計画というのが、おおまかにフェイスシートということで、個別の情報を整理するページと後段に計画のページがあります。その前段の情報を聞き取るページのところで、こういった項目を医療的ケア児用のシートとして、案として示せないかということを今検討しています。ですので、これは大変参考にさせていただいているということでした。


【三浦委員】  ありがとうございます。


【下山座長】  じゃ、道永委員、お願いします。


【道永委員】  この案の取れるのは大体いつ頃でしょうか。そして、その後、周知をどのようにお考えになっていらっしゃるかを教えていただきたいと思います。


【三浦委員】  最終的には、6月に小児神経学会がありますので、そこのワーキンググループのところで一応案を取りたいなというふうに思っています。その後、小児神経学会の理事会も通すことも必要ですので、そこを通した後に、ホームページへの掲載の形で公表する形が一般的ではないかなとは思います。


【道永委員】  ありがとうございます。日本医師会でも広報できますか。学校だけですけれども、学校医の先生方がこういうのを知る必要もあるのかなと思うんですが。


【三浦委員】  ホームページに出したものは、それを医師会の方で広めていただくことはもちろん大丈夫かなと思いますので、ホームページに載せるという形を最終目標にしたいなと思っております。


【下山座長】  今の質問のやりとりですけれども、案がいつ取れるかという質問をいただきました。6月の小児神経学会の理事会とのお答えでした。そして道永先生から、案がとれれば日本医師会で広報できるかということでした。ホームページに載ったら、それは可能でしょうというお答えでした。
 それでは、ほかにございますか。どうぞお願いします。


【谷口委員】  谷口です。9ページのソフト面というところで校内体制というところが入ってきていると思うんですけれども、この会議でも議論が出てきたところだと思うんですけど、三浦先生もいつも個別性ということをおっしゃっていて、急変の可能性もあるお子さんたちになってくるので、この校内体制のところで保護者の方や関わる方たちをまじえて、そういったお子さんのリスクといいますか、話し合うような場というのを設けていられるとかっていう項目は入れられないのかなと、ちょっと。


【三浦委員】  何ページぐらい。


【谷口委員】  9ページ、ソフト面のところです。校内体制。少し入っていると、看護師もそういう場に参加したりしながら、みんなでその子のリスクなんかを共有するということが少し含まれていると安心できるのではないかと思うんですけれども、表現はいろいろな表現の仕方があるかと思うので、先生方の方で検討していただければと思うんですけれども。


【三浦委員】  校内検討委員会の中に看護師さんは当然入っているというのが前提にあるので、看護師さんは協議に当然参加することはできるかなと思います。谷口先生、保護者もとおっしゃいましたっけ。


【谷口委員】  そうですね。はい。


【三浦委員】  もちろん保護者との話し合いのところをどこかの項目で、校内検討委員会には一般的には参加していないと思うので、保護者ともよく検討するというところをどこかに入れるということですね。


【谷口委員】  はい。それを入れていただけると。


【三浦委員】  あと、10ページの丸5はどうですか。丸5は保護者のところ。


【谷口委員】  協力体制というところですよね。


【三浦委員】  協力体制。十分説明できているかだけですので、ここに保護者が協議の場を作っているかとか、そんな形が。


【谷口委員】  そうですね。そこに看護職や養護教諭だったり、関わる人たちを交えてなされているかというところが入っていると、より具体的で、現場としては少し安心材料になるかなと思いました。


【三浦委員】  例えば、5番のところに「関係者を交えた保護者との話し合いの場は持たれているか」という、そんな文面でいいですかね。


【谷口委員】  はい。ありがとうございます。


【三浦委員】  じゃ、ここに入れるように提案させていただこうと思います。


【下山座長】  よろしいでしょうか。質問ですので、具体的なことをお聞きになった中で御提案というふうなこともあったようです。
 よろしいでしょうか、あとは。
 それでは、先に進めたいと思います。それでは、人工呼吸器を含めまして、特定行為以外の行為をめぐって、お聞きになったようなモデル事業、あるいは小児神経学会の検討なども進んでおります。こういった中で、人工呼吸器の管理等の特定行為以外の医行為については、看護師向けの研修テキストを取りまとめる必要があるというふうに考えております。
 また、併せて、教職員向けの特定行為の研修テキストの更新も必要ではないかと考えております。教職員向けの研修テキストにつきましては、皆さんのお手元にブルーの、水色でしょうか、テキストが上がっています。現在これを使っているということですね。作成面を見ていただきますと、1ページ開きまして、平成24年3月30日の作成ということですから、特定行為以外の行為については、これには、教職員が行うということもあって、含まれておりません。
 また、現在、看護師向けの研修のテキストはないという状況でございます。そういう中で、こういったガイドラインに関する情報ですとか、それから、これまで様々行政上も検討されてきた事柄などもございますので、そういったものを含めたテキストの作成というものをお願いしたいと存じます。
 当会議で議論をしていくのは少し難しゅうございますので、編集作業を一部の委員で進めていただきたいと存じまして、進捗に応じてこの会議に諮っていくという形を取ってはどうかなと思っております。
 そういう進め方でよろしいでしょうか。たたき台といいますか、原案を編集委員という形でメンバーをお願いして作っていただき、それをここで検討していくということでよろしいでしょうか。
 よろしければ、私の方から委員として御提案ですけれども、安藤委員、それから勝田委員、谷口委員、高田委員、三浦委員、医療関係になりますので、看護関係の方それから医師の方を中心にお願いしたいと存じますが、いかがでしょうか。よろしいでしょうか。
(「はい」の声あり)


【下山座長】  では、そのような形で研修テキストの作成をお願いしたいと思います。編集に当たる方は大変な御苦労いただきますけれども、何とぞよろしくお願いいたします。
 次に、学校における医療的ケアの実施体制の在り方についてです。田村委員から御発表をお願いします。


【田村委員】  では、田村からお話をさせていただきます。特別支援学校の立場でこちらに出させていただいてあります。学校教育を日々積み上げるということを私どもは最も大切にしています。そのためには、健康が安定してあるということですので、ここにいつも立ち戻らないと、医療的ケアのことで学校が終わるわけではなくて、その上に教育をどうしていくかというところをいつも考えております。
 私は全国特別支援学校長会から委員で出ていますが、この会は5つの障害種別の校長会から成り立っており、私は肢体不自由の校長会の会長として、全特長会、5種別を今代表してきております。
 医療的ケアの状況につきましては1回目の会議で事務局から説明があったように、小学校では約700名とのことでしたが、特別支援学校では主に肢体不自由で多くのお子さんが医ケアの対応をしています。それとは別に、病弱のお子さんを教育する特別支援学校にも入院者、あるいは病院訪問というところで医療職が医療的ケアを行っている場合も当然あります。さらに他の種別でも一部行っているというところです。全国の国公私立特別支援学校のほとんどを占める1,011の学校が会員となっております。
 特別支援学校、近年はいろんな形で小中高とも連携ができるようになってきたのですけれども、全国の5万校の中での1,000校です。学校数、園数の2.3%、在籍者の1%が特別支援学校ということになります。
肢体不自由特別支援学校は1,100校中の349校、3万人のお子さんを在籍者として教育対応しております。
 主に肢体不自由特別支援学校ですけれども、医ケアを必要とする特別支援学校在籍者の数は、平成19年から28年の間で、お子さんの数でいうと32%の増で、医ケアのニーズのあるお子さんが増えてきているという状況があります。
 それから小学部、中学部、高等部とある特別支援学校の中では、小学部に多いというところがありますけれども、特別支援学校を全部平均すると、在籍の6%が対象になっているという28年度特別支援教育資料のデータです。
 さらに先週、調査結果が出された29年度データですが、肢体不自由特別支援学校では小学部35、中学部30、高等部24、平均で30%のお子さんが医療的ケアを必要として対応している。
今回の検討会議の検討対象は、「特別支援学校限定」ではなくて、「学校」におけるとなっており、小・中学校も含めていろんなモデルの検討ですけれども、肢体不自由特別支援学校には積み上げてきた歴史的な経過やいろんなノウハウがあるので提供できることがあるのではないかと考えています。
 例えば、私の所属している東京都の例を取りますと、教育委員会が医療的ケアのガイドラインを策定し、これは4~5年変わらないものでしたけれども、ここのところに来て、去年から毎年変わるぐらいに非常に動いてきています。ガイドラインがあって、そのガイドラインの中で各校が医療的ケアの実施規定をする。それは校内のノウハウ、人材確保の状況、様々な地域の状況に応じて規定するということです。
 そして体制としては、常勤の看護師、非常勤の看護師を確保する。特に常勤は都の人事異動により採用・補充するのですけれども、非常勤に関しては各学校が求人をして、確保して、集め切らなければ親御さんが付かざるを得ないという状況になってきます。本校ですと今24名の非常勤看護師を確保しないといけないという状況になっています。
 それから特定行為の対応については、3号研修を経た知事認定の校内教職員を絶えず養成しながら、スタッフの数を確保していかないといけない。就学あるいは転入によって、対象者は毎年変わっていくわけです。そのお子さんをシステムの中に組み込んで、委嘱の指導医による研修を経て校長が決定するというところ、これが東京例ですけれども、こういう中でやっていて、医ケアでお子さんが安定したところで授業を積み上げるということが私たちの一番大事なところになります。
 全国様々な状況がある中で、学校を代表して意見を述べる立場です。全国の特別支援学校の都道府県別に意見集約としてまとめたものから幾つか取り上げてみました。
 まず、判断ですけれども、個別のケースの判断は全部県教委に、つまり保護者から来てどうしようかというケース判断については県教委が判断し、その結果を校長から在籍保護者に伝えなさいという学校もありますし、一方、先ほど東京型でしょうかね。県の大綱(実施要項)内で、校内マニュアルに基づき個別ケースは校長の責任で判断せよというところもあります。それから、県のとおりにやって、全く例外はないというところもありました。
 それから、実施者ですけれども、常勤看護師のみ、あるいは常勤が全体を動かしながら非常勤のみというところもあります。あるいは常勤プラス非常勤でやっているところもあります。あるいは教員プラス医療職系です。あるいは教育プラス介護系の職員というところもあります。特定行為でしょうけれども。
 それから、宿泊学習等の校外学習に関しては、あるところでは原則保護者、これが大原則であるという意見もありますし、近隣は看護師を可というところもありますし、I県では、県と言っていますけれども、都道府県の略です。校長判断で看護師を勤務内で行けそうなところは行かしているというところもあります。こうしたところから様々な実態があって、当然かもしれませんが、A県、B県、C県がそれぞれ範囲や判断や行事対応が異なる、三者三様の状況があります。
 一方で、小・中学部は義務教育です。例えば保護者の転勤、入院などで住む地域が変わっても教育は継続するわけですが、授業はうまく接続したり、いろいろな工夫をしたりできるんですけれども、その授業を受けるためのベースである医ケアは、ある県でできたことができないことがあるようだとのことも会員からは幾つか出ています。そうすると保護者からは、「何で」ということになりがちです。
検討体制につきましては、当事者の意見を聞く場が不足しているのではないかという意見もあります。あるいは、PTAを通じて行っている場合もあるのですけれども、医ケアの行為が、PTA的な組織まではありませんので、なかなか伝わらない。あるいは検討する場の中に当事者として十分に入っていたり、反映されていたりしてないのではないかなどが一部出ています。
 提案の例としては、現状の大変さとかいろいろな課題を絶えず共有する場を、特設でなくて常設して定期的に聞ける場が必要なのではないかということと、もう1つは、特別支援学校、肢体不自由校の立場からいいますと、これまでの積み上げてきたものがありますし、ヒヤリ・ハットも含めて、たくさん苦労もしながら得たノウハウもありますので、センター的機能としての地域の小・中学校等への助言や援助、検討の場や、あるいは研修の場、事故防止の場なども含めて、私どもも果たせるものがあるのではないかと考えています。
 それから、責任範囲ですけれども、これはやはり多くの委員から各役割に応じた責任が不明瞭ではないか。いろんな要項の中にはそれぞれが担っている役割がありますので、イコール責任なのですけれども、境界線のところはなかなか分からないと。責任分担の共通理解をしていく必要が改めてあるだろうというふうに考えています。
 それから、様々な医ケアの委託をしたときにどうするか。実際には個別対応している県の様子も幾つも意見集約から出てきました。将来は当然こうしたことが保護者、家庭の状況が様々になる中で利用が増えていくだろうということを想定していくことを課題として捉えなければいけないという意見もありました。
 そのときに難しいのが、その人が代理者としていいのかどうか、質を伴っているのかなど、手続きも含めて、相談として聞き取って、システムに載せていくための医ケアのコーディネーターがやはり必要だろうと。
 学校には特別支援のコーディネーターがいるのですけれども、これは地域の小・中・高・支援学校等も含めてですので、医ケアのコーディネーションは実は校内では別の方がやっているケースがすごく多いです。かなりの仕事量です。専門性も要ります。保護者、それから校内の医療職、校内のシステム、担任、本人、それからドクターとの調整を全部していかなくてはならないということになりますので、医ケアを担うコーディネーターをきちんと役割として明示し、校内で指名することで、その人の1つの業務量・業務分担として認めてあげることで負担感もなくなってくる可能性もあるのではないでしょうか。 それから、呼吸器等の対応ですけれども、特定行為以外というところですけれども、保護者要望を受けて、校長判断しているケースがあります。これは、先ほども出ましたけれども、国あるいは設置者による、あるいは医療職の力を借りて、ある程度のガイドラインがないと、学校を移ったときにも非常に判断が難しくなりますので、必要かと考えています。
 医ケアの範囲ですけれども、対応範囲の境界が曖昧になってくるなどの意見が幾つかの県の校長からも出ています。これについての状況は様々です。例えば、ショット注入をどうするかなど、以前数年前やったときに、ある県はやっているのだけれども、ほかの県は全くやっていない。ところが、保護者間は連携を取っていて、何でこうなっているかということも広域的に話題になります。
 医療の状況や社会の状況、それから3号研修など、法令的なものも変わってきます。私の所属の設置者の東京都教育委員会では毎年、いわゆる医ケアの大綱の別表、どこまで何をやっていいかの範囲を毎年改定するということを明言して、早速2回目の改定が今進んでいるところです。1年単位で変えていかないと、社会の状況になかなか追い付いていけません。新しいものが出ることで、各都道府県と政令指定都市がそこを意識して機敏に対応するということもあるのではと考えています。
 それから、校外学習等、宿泊も含めてですけれども、これも先ほどA県、B県、C県でいえば、非常に幅が広いところです。1つは人材難、実際に宿泊に行けるのかどうなのか。それから、行ったときに、お子さんの夜間の状況については学校としては非常に不安がある。なぜならば日頃、夜間の状況を見ていない。それからもう1つ、お子さんの様子は分かっていても、例えば常勤の看護師は、行政職としての位置付けをしている場合には、いわゆる宿泊行事というものが対象になっていなくて、5時以降の業務対応ができないなどのケースも出てきています。勤務時間の難しさもある。
 ですから、対応範囲の整備をするとともに、近接地、県内あるいは宿泊に行った場合、夜間の場合、それからシステムを作っても結局人材がいなければ、ほとんどの学校でそのシステムは使えないことになってしまいます。これは範囲だけではなくて、人材確保策と併せて考えていかないといけないだろうというところが提案です。
 それから、看護師の研修機会ですけれども、校内等での情報交換に留まるというところ、例えば、県によっては肢体不自由校が1校です。そうすると結果的には、その1校の中で情報交換、あるいは他県では2校、3校の中だけで情報交換で、新たな視点が入ってこない。あるいはそうしたこともなかなか広がっていかない、こんな状況も幾つか出てきます。
 そうしますと、専門性の向上や指導層の研修、例えば指導的な役割の人がどこの県にも何人かおいででしょうが、その人たちをパワーアップしたり、元気付けたり、あるいは新しいそうした国のガイドラインを説明したりする場、あるいは中堅層を県でしっかりやる。そして、初めて入ってくる層に、「医ケアって何?」について基本を押さえる。また、ベテランの者はかつての違法性阻却の時代の本人承諾の時代から業務として命ぜられることが可能な時代にったことが分かっていない教員もいると思われる現状では、しっかりその経験や職層に応じた中身を国と県で役割分担しながらやっていくような研さんのシステムが要るのではないかというところになります。
 こうしたことをまとめたものが学校現場からの提案です。学びの基盤を整えて充実した学校生活を送るためには、まず、お子さんが、私ども教員の立場、安心して授業が受けられるところはやはりどこの学校でも基本的には何らかの形で、学校の種類、小中高、特別支援、様々ありますけれども、学校として基本的にきちっと対応できるということを考えていくのが方向性なのでしょう。
 そして、先ほど言いました医療の進歩や社会状況の変化に応じて絶えずその範囲のリストを改訂できないと、そこに載らないままになってしまって困る人が出てくるだろうというところです。
 それから、学校で働くやりがいを実感できるシステムを看護師の養成・求人段階から必要ではないかということです。近隣にたまたま看護師養成系のところがありますと、志のある教員の方がいて、看護学生を連れてきてくださって。本人たちも「非常によかった」ということもありますし、「そうした職場があったということを初めて知った」という方も多いです。
 求人をしていても、学校にそういう自分の仕事の場があるとは知らなかった」や「ドクターがいなくて怖い」という話もよくありますけれども、一方でやりがいを感じている方もいますので、特別支援学校も1つの医療職の活躍できる、子供の笑顔を引き出すキーパーソンになれるということ、これは広く長い取組になりますけれども学校も教育委員会も努力していくことではないかと考えています。
 先ほど述べましたので職層や役割に応じた研修システムについては、省略いたします。
皆で啓発活動をということですけれども、1つ参考としてパンフレットを付けてあります。医療的ケアのことに関して保護者から、いつから開始するのと、どうなっているのというところ、ゴールの見通しが見えないことで、仕事になかなか行きづらい、親はいつまで付いているのかというところがあったときに、就学相談で決まったところから、担当の教員や看護師が出てきて、説明や申請があって、準備をして、お子さんの平常の様子も知った上で、それから技量の引き継ぎを保護者からして、そして指導医の検診や手技の研修があって、開始する。
 さらに、その先には校外学習をどうするか、スクールバスは将来的にはどうするかなど、いろいろなものを含んでいるところの時間の流れと幅の広さをきちんと伝えていくことが大切です。
 それから学校としては、何をやるところなのか、特定行為とは何なのか、医ケアとはそもそもどこを指しているのか。教育の初歩の研修にも使えますけれども、これは保護者向けのものです。こうしたもの。あるいは先ほど言ったように、これから入ってくる看護職のためのパンフレット、あるいは教員向けなど、それぞれの学校が、担当者がその場を一生懸命やるために、ある程度広域としてこうしたもので共通理解して同じベースで話せるものがないと、諸々の対応が厳しくしくなっているのではないかということです。これは東京都の参考例ですけれども了解を頂いて参考として配布しました。医療的ケアが改めて今、注目を浴びています。医療的ケアということを皆さんに分かってもらうベースを作った上で制度、システムの充実も図っていく必要があると考えています。
 私からは以上でございます。


【下山座長】  田村委員、ありがとうございました。特別支援学校の現状から課題、そして提案までしていただきました。
 これも事実関係を中心に5分ほど質疑応答したいと存じます。質問のある方、どうぞ。勝田委員、どうぞ。


【勝田委員】  今、お話を伺いまして、看護師の養成とか求人のこととかが学校現場からの課題としてはあるということなんですけれども、学校側から見てというか、先生方から見て、看護師がなかなか集まらないとかいう理由というのはどんな感じのことがよく挙がってくるようでしょうか。


【田村委員】  まず、非常勤の方ですと、ちょっと具体的な話になるんですけど、学校は、医ケアは9時以降、特にピークタイムですと10時からもっと短いタイムの方を集めたりして、下校時2時、3時、4時に帰るので、幼児や小学校低学年のお子さんを育てて、例えば、夜勤等の難しい看護師の経験者の方が来やすい職場ではあるんですね。
 一方で、お子さんのことになれていて、関係もできているので、宿泊もお願いします、移動教室もお願いしますとなると、それは難しいになるわけです。だから、両面あるわけですね。そういう方たちが来てくれるよさもありますし、一方で、学校というのはそういう教育活動もありますというところがあります。
 それから、今のパートタイムの方以外のところでいいますと、私ども東京都ですと病院本部で、病院で例えば本当に治療室に入っているような方が移動を希望されて移ってくるケースがあるんですけれども、最初に来たときはドクターがいないので驚いたということを皆さんおっしゃいます。ドクターの指示を受けてするところなんだけど、あとは、教育の中でいったときに、言葉が通じない、言葉というのは専門用語ではなくて、判断の仕方のシステムが全く違うので、よく会議ではもめることがあるんですけれども、そんなこともあります。
 一方で、特別支援学校でそもそもこういう仕事があるということを全く今まで長いこと知らなかったと中堅の方もおっしゃるので、そういう意味では私どもの理解啓発不足かなと思うところもあり、様々な部分があるかなと思っています。よろしいですか。


【勝田委員】  ありがとうございます。看護師の研修なんかとも関係してくるんだと思うんですけれども、整うことによって離職が減るということにもなると思いますので、北海道の御発表もありましたけれども、研修のところとかで、重心とかのそういった子供たちの健康上のことや、それから技術や知識というのもなんですけれども、看護師が学校で働くってどういうことなのかというのが徹底的にきちっと理解できるような研修がないと、本当にストレスが非常に高くなって、判断の違いに驚いて、びっくりして、とてもここではやれないというふうになってしまうので、その辺のところが、お聞きしていても大事なところだというふうにすごく感じているところです。学校で働くということですね。


【下山座長】  よろしいでしょうか。
 では、質問まだあるかもしれませんが、議論の方に入ってまいりたいと存じます。ここまで4回にわたって学校におけるこの体制について議論してまいりました。この検討会議での1つの議題として検討してまいりましたが、学校、医師、保護者の役割分担については大分まとまってきているのではないかと思います。次回まで議論して、中間まとめのような形にして、全国に周知してはどうかと考えます。
 ここまでの議論をまとめてもらっていますので、事務局より説明し、その後、皆さんから御議論いただく。きょう終わってからまたメール等で意見を求めますので、それらを次回に集約して、中間まとめというようなところまで行けたらと思っています。
 それでは、事務局、今のところのまとめを御説明ください。


【森下企画官】  事務局でございます。資料6と7に基づきまして、これまでの議論の整理についてお話をさせていただきたいと思います。
 前回もこれに近い資料をお配りしておりますけれども、さらに用語を整えるなど、中間まとめをイメージした作りとしているところでございます。新規に記載した部分、特に前回の三浦委員や小林委員の御発表とか、それに対する意見交換の内容を踏まえた部分を中心に御説明させていただければと思います。
 資料6の1ページ目でございます。まず、学校における医療的ケアに係る関係者の役割分担というところでございますけれども、まず1つは、教育委員会が学校教育の機会を提供して、学校の中で安全の確保を図る責務を負う、これは障害の有無に関わらず、全ての子供についてそうですが、こういう責任を負うものであって、学校で医療的ケアを実施する意義はこれらの責務を果たすことにあるということを置いています。
 かつ、この会議でも議論ございましたが、学校で医療的ケアを行う教育的な意義につきましても冒頭に書かせていただきました。
 一方で、前回のお話にもありましたけれども、医療的ケア児に責任を負うのは、教育委員会、学校だけではありません。医療行為について責任を負う主治医、お子さんの教育について第一義的な責任を負う保護者、こういった関係者それぞれが責任を果たして医療的ケアの実施に当たることが必要であるとし、教育委員会や学校はこの関係者の役割分担を整理して、相互に連携、協力をしながら役割を果たしていくことが必要だという基本的な考え方を冒頭に掲げてございます。
 そして、教育委員会や学校が役割分担を整理する際の参考となるように、国が標準的な役割分担を示すべきだというふうに御提言を頂いてはいかがかと考えているところでございまして、これ、詳細は御説明を省きますけれども、前回各県でのガイドラインをベースに作った資料7のように関係者それぞれの役割分担を整理したものを一緒に公表してはどうかというふうに考えておるところでございます。
 (2)からがそれぞれの関係者との関係について述べていく部分です。まず1つは医療関係者との関係です。医療的ケアの実施に当たっては医療の専門的知見が不可欠であるという旨、地域の医師会であるとか看護団体、また訪問看護の団体も含めてですが、こういう医療関係者の協力を得て、特に小児医療や在宅医療の知見を活用すること。
 また、医療的ケアは、医師、主治医の書面による指示で行われるものであって、主治医は指示の内容に責任を負うものであるということを書いた上で、そことの連携が不可欠であるということで、主治医はちゃんとこの医療的ケア児一人一人の健康状態や学校の状況などを踏まえて指示をする必要がございますので、裏返すと、学校の方は主治医に対してこうした情報をしっかりと十分に提供するということ、また、必要な記録を整備して、定期的に情報提供するというようなことも提言しているところであります。
 また、主治医と学校とで考えが異なる場合につきましては、学校任せ、保護者任せにするのではなくて、教育委員会が間に入って、双方から意見を聴取いたしまして、双方が納得できる解決を促す役割を担ってはどうかというふうに考えてございます。
 この際には、主治医以外の医師であるとか看護師といった医療関係者が主治医との情報共有や協議に関わることが有効であるということで、こうした対応に備えまして、教育委員会においては、医療的ケアであるとか在宅医療に知見のある医師を学校医として委嘱したり、あるいはこうした医師を学校医とは別に助言や指導を得るために、先ほどの北海道では「指導医」となっていましたけれども、学校医と併せまして、教育委員会の方でこうした専門的な医師を委嘱することで、安全を確保する体制を整えてほしいというふうに考えているところでございます。
 また、通常、看護師は学校で採用することが多うございますけれども、医療機関に医療的ケアの実施を委託いたしまして、医療機関から派遣された看護師が、この医療機関の医師の監督の下で医療的ケアを実施する。そうすることで、医療的ケアの係る指示と服務監督を一本化することで指揮系統を明確化するという効果が得られます。
 ただ、一方で、この場合、今度、学校の服務監督を受けないことになりますので、あらかじめ業務内容、手続き、こういったものを教育側、学校側と医療機関とでしっかりと明確に定めておいて、かつ、学校における安全委員会などを通じて、医療的ケアの目的とか教育的な意義を共有して、教育関係者との連携をしっかり図るということを求めようというふうに思っております。
 また、(3)の保護者との関係、前回の小林委員の御発表を踏まえて作ったものでございます。医療的ケアの実施に当たっては、保護者の理解や協力が不可欠であるということを書き添えています。その上で医療的ケア児の健康状態や医療的ケアの内容、頻度、想定される事故やその際の対応、前回の発表では「リスクの評価」という言葉でお話あったかと思いますが、こういったことを保護者から説明を受けて、学校側、保護者側双方で共通理解を図ることが必要であること。
 また、この過程において、主治医であるとか、先ほどお話ししたように教育委員会で委嘱した学校医や指導医、こういったお医者さんたち、あるいは竹内委員から前々回ぐらいにお話あったかもしれませんが、相談できる第三者がいたらどうかという話がありましたので、厚労省さんとも相談して、いわゆる福祉側にいる相談支援専門員、こういった方にも協力を交えることが有効であるということを添えてはどうかというふうに考えております。
 また、保護者の側の役割として、学校と保護者の連携に当たって十分に話し合うべきこととして、特に子供の特性、病状について説明をすること、健康状態がすぐれない場合に無理に登校を控えること、学校に登校してから異常が認められた場合には速やかに連絡を取って対応、相談できるようにすること、あと、お休みをしていた場合に再度登校する場合などには、連絡帳などを使って十分に連絡を取り合うこと。あと、こういったことに備えて緊急時の連絡手段を確保すること、こういったことを保護者の方には求めてはいかがかというふうに考えておるところでございます。
 また、入学後も、先ほどコーディネーターの話がありましたけれども、この保護者の相談に対応できるような体制を整えておくことを求めてはいかがかと思っています。
 最後のポツでございます。前回、親の会の小林委員からも御意見ありましたが、私どもとしては、極力、保護者の付添いなく、本人の自立の観点からも学校の方に子供たちで通えるようにしてほしいというふうに考えておりまして、前回の御意見もそうだったと思うので、真に必要と考えられる場合に保護者の付添いを限るように努めるべきであると。
 ただ、残念ながら状況に応じて保護者の御協力を頂く必要がある場合もございますので、その場合には、例えばその前に代替案などを十分に検討したかどうか、あるいは、付添いを求める場合には、その理由とか今後の見通しをしっかりと丁寧に説明をしてほしいということを記載させていただいてございます。
 2ポツからは、これ前回の資料を更新したような形になりますので、省略しながら説明いたしますが、まず、教育委員会における管理体制の在り方ということで、各教育委員会においては、全体域内の総括的な体制を整えてもらうという役割がありますので、重要事項について、具体的にはその下にポツで箇条書きにしましたけれども、こうしたことについてガイドラインなどを策定するなどして体制を整えてほしいという旨。下のポツですが、その管理体制を構築するに当たっては、教育とか福祉とか医療関係者、関係機関、保護者の代表者、こういった方々が入っている運営協議会、これを置いてほしいということを求めてはいかがかと考えています。
 また、この運営協議会の運営に当たりましては、先ほどちょっと議論になっていましたが、在宅医療とか医療的ケアに精通した詳しいお医者さん、や看護師さんの方から指導、助言を得たり、構成員に加えたり、医学的な視点が十分に踏まえられるように留意することが必要であろうということを添えてございます。
 また、おめくりいただきまして、ガイドラインの柔軟性が大事だという御意見がこの会議で再三御指摘を頂いているところでございます。ガイドラインを定めるに当たっては、対応の在り方を画一的に定めるのではなくて、個別に対応、各学校で検討できるような体制を取るように留意をしてほしい。特に人工呼吸器をはじめとする特定行為以外の医療的ケアについては、一律で保護者の付き添いとするようなことなく、個々の医療的ケア児の状態に応じて対応を検討することが重要であるということを促そうと思います。
 また、(3)看護師への配慮でございます。これまでも、ただ今も何回かご意見があったところでございますが、やはり病院と異なりまして、お医者さんが近くいない中でケアを実施するということの不安を、可能な限り解消する配慮が必要だろうというふうに思っております。
 例えば、指導的な立場の看護師を指名して、相談対応や研修などの指導をさせることであるとか、あと、豊中市さんの例のように、1校に配置される看護師が少なくて、一人ぼっちで対応するような場合には、例えば、一つの工夫として、教育委員会に複数校の看護師を所属させることで、相互に情報共有ができるような体制を整える、こういったことを提案してはどうかというふうに思っています。
 また、(4)の部分は、先ほどの田村委員のお話にもありましたが、いわゆるセンター的機能と呼ばれている各特別支援学校が地域の小中学校へアドバイスする機能について添えてございます。都道府県の教育委員会とか特別支援学校については、これまで医療的ケアについて対応してきた経緯がございますので、域内の市町村の小中学校の求めに応じて、巡回指導をしたり、研修を実施したり、支援に努めることをお願いしてはいかがかと思っています。
 3.です。学校における実施体制の在り方ということで、今度は個々の学校における体制の在り方です。構造としては、先ほどの教育委員会と同じ構造にしておりまして、(1)の各ポツのところ、こういった各学校では各教育委員会のガイドラインを踏まえまして、こういう個別のことを検討した上で、これらの実施要領のような形で定めてほしいという旨、これを担当者が一人で考えるのではなくて、学校として組織的に進めることができるように、校長の責任の下で、関係する教員、看護師、養護教諭、教育委員会の委嘱した指導医や学校医、こうした方々が連携して安全委員会を設置して、実施してはどうかと思っております。
 また、この運営に当たっては、主治医や指導医に助言を求めることが必要であり、必要に応じて携帯電話とかタブレットとか、そういう連絡体制を構築することを求めてはどうかと考えておる次第でございます。
 ここまでが前回までの議論をまとめて整理をしたものでございまして、本日また幾つか意見を頂いておりますので、反映させたいというふうに思っておるところでございます。
 座長から今、お話がありましたとおり、関係者の役割分担を中心に、方向性が大分御議論煮詰まってきたというところでございますので、今後、一旦次回に向けてまとめに入ってはいかがかなというふうに思っている次第でございます。
 その際ですが、実はこの5年、医療的ケアが特定行為として特別支援学校中心に実施できるようになってから5年の間に関係通知をいろいろ出してございまして、ばらばらといろいろ示した事柄についても、引き続き必要なものは盛り込んで、1本にパッケージにできたらいいかなというふうに思っているところでございます。
 具体的には、この資料6の5ページ目に箇条書きにしていますので、これをちょっと横に置きつつ、お手元の参考資料1、2、3という行政文書をちょっと簡単に御紹介したいというふうに思います。
 まず参考資料1、平成23年12月20日に出したものです。これが一番最初に医療的ケアを実施できるようになったときに通知したものでございまして、特別支援学校で特定行為を法的にできるようになりましたので、その場合を中心に留意事項について示したものでございます。
 1ページの「はじめに」のあたりは改めて書き起こしますが、例えば、1ページ目の社会福祉士及び介護福祉士法に基づく特定行為の制度の概要であるとか、あと2ページ目の3の1.は、特別支援学校における医療的ケアの一般的な考え方で、先ほどの役割分担のところと、重複する部分もあるんですが、例えば、2ページ目の下の段の(2)の部分のように、医療的ケアに当たる学校の先生が特定行為に当たる場合には、その子供と十分に関係のある教員が望ましいであるとか、こういったことについては引き続きだと思いますので、まとめにも添えてはどうかと思っています。
 また、3ページ目、都道府県の体制整備の部分は、今御説明したとおり、今回新しくリニューアルしますが、(2)の認定特定行為業務従事者の養成のところは、要するに3号研修を受けて特定行為を行う学校の先生の養成についてでございますが、例えば、本務は学校の先生なので、1、2号研修ではなくて3号研修を前提とすることであるとか、他の特定行為を行う場合や他の児童生徒を対象にする場合には別途研修が必要であることとか、しばらく休んでいて一定期間行わなかった場合には改めて研修を行うこととか、こういった必要なことは引き続き記載してはどうかと思っています。
 また、すぐ下の(3)には研修機会の提供ということでは、この通知では特定行為を行う教員についての研修しか書かれていないのですけれども、研修については今回様々な議論が出ていますので、もう少し議論を詰めてから必要なことを書き込んではいかがかと思っています。
 4ページ目(4)は難しく書いていますが、要するに特別支援学校における体制整備ということなので、先ほど学校についての体制で上書きをするといたします。一方で、5ページ目(5)の「特定行為を実施する場所」となっていますが、これは校外学習やスクールバスでの移動中、こういった場合の対応について添えています。23年の通知は、いずれについても、特定行為であっても、教員ではなく看護師の対応を基本としつつ、慎重に対応するようにということだけ基本的には書いておりますが、ここで参考資料の3をごらんいただけますでしょうか。裏表になっている資料でございます。
 これは直近、昨年の4月、ちょうど約1年弱前になりますが、保護者の付添いの状況調査をした際に、65%ぐらいの保護者が登下校に付き添っている実態がございましたので、参考資料3の3のところにあるとおり、通知しています。スクールバスの乗車について、一律に医療的ケアがあると保護者による送迎としているようなケースも見受けられましたので、一律な対応を取るのではなくて、個々の児童生徒の状態に応じて、特に乗車中に例えばケアが必要なのかどうかとか、子供の安全を一番に考えてお医者さんに相談、意見を聞きながら個別に対応するようにというようなことを促したりしています。また、負担の軽減のために、市町村によっては移動サービスなどもございますので、地域の障害福祉サービスとの連携、こういったことも促しております。こういったことも盛り込んだ上で次回お示しできたらいかがかなというのが御提案でございます。
 また、参考資料1にお戻りいただきまして、(6)ですが、特定行為を実施する上での留意点ということで、痰の吸引や経管栄養を実施する際の具体的な留意点を幾つか列挙しておるわけです。比較的細かい内容なんですが、前半にお話ししましたとおり研修マニュアルのリニューアルなども今検討していますので、このまま継続して載せるのか、またマニュアルの更新作業を見て、別途御相談をさせていただければと思っています。
 一方で、6ページ目②の部分、実施に係る手順とか記録の整備に関する留意点、これは連絡帳とか個別のマニュアルを活用したり、実施記録をどういうふうに整備するかという、細かいとはいえ大事なことを書いてあるように思っていますので、今後も必要なので、こういった形のものは学校の体制の在り方の中に横滑りさせてはいかがかなと考えているところでございます。
 残りが、ローマ数字のⅣの特別支援学校以外の学校における医療的ケアについての部分と、最後の4行ぐらいしかないのですが、Ⅴの特定行為以外の医行為ということで、先ほど申し上げたとおり、この23年の参考資料1は、特別支援学校において痰の吸引と経管栄養という特定行為をメーンに据えたものでございますので、小中学校や人工呼吸器などの特定行為以外の行為については、看護師が慎重にやってくださいということしか添えていなかったところでございます。
 一方で、今回の先ほど私が縷々御説明している資料6の方は、基本的には全ての学校、全ての医療的ケアを想定して作っているという作りになってございます。なので、全体を網羅して、役割分担であるとか体制整備の在り方を示した作りになっているんですが、ちょっと1点、これまで通知で示してきた中で、参考資料1の最後の6ページ目、小中学校については、教員の数や体制が特別支援学校と異なりますので、基本的には看護師による対応というものを求めております。例外的に子供と十分な関係が築けているというような場合には、ヘルパーさんというか、そういった方にも対応することが可能だということにしています。小中学校の場合、教職員は通常のクラスを持っているため、教職員での対応というのは余り想定していないので、この点は今後も変わらないのかなと思っていまして、基本的にこういったものは維持しようかなというふうに思っているところでございます。
 あと最後に、参考資料2だけ今触れませんでしたので、簡単に御説明しますが、これは一昨年、児童福祉法に医療的ケア児に対する支援について初めて規定が置かれた際に、厚労省と連名で分野ごとの留意事項について示した通知でございます。
 3枚目の表面、6の教育関係ということで、特に他分野との連携を想定して、しかるべきことを通知したものでございまして、(1)から(4)までありますが、1つ目が、まず、これは一般的な特別支援教育全般の話ですけども、相談支援、専門家による巡回指導、研修の充実など体制整備をお願いするという旨。
 2つ目も、医ケアについていえば一般的なことですが、看護師の配置に努めてもらって、その際には、私どもの補助金が使える旨。
 3つ目が、看護師の研修機会を充実してほしいということ。
 また4つ目は、先ほど養成課程の話がありましたけれども、看護師の養成課程、大学とか専門学校とか、そういったところから特別支援学校での実地研修とか実習、こういったものについて協力要請があった場合には、協力をお願いしたいという旨を通知したところでございます。
 最後の厚労省との連名通知は、束ねてしまうわけにいかないのですけれども、もしこの要素についても最後うまくまとめられれば、入れられるものは入れてしまおうかというふうに思っている次第でございます。
 駆け足で大変恐縮でした。本日、これらについてもお気付きの点あれば御指摘いただきたいと思いますし、次回もそれと併せて御議論いただいた上で、何かまとめられればというふうに考えている次第でございます。以上でございます。


【下山座長】  本日、残りの時間余りなくなってまいりましたけれども、今、説明のありました点に沿って御意見をお願いできればと思います。御発言いただく際には挙手をお願いいたします。小林委員、どうぞ。


【小林委員】  ありがとうございます。資料6のことについて、感謝の気持ちといいますか、確認と併せてさせていただきたいと思います。
 まず、資料6の2ページ目で1点目ありまして、2点目が3ページ目にありまして、その併せて2点になるのですが、1点目、学校で実施可能な医療的ケアの範囲については、双方で保護者と共通理解を図って問題を解決していこうよということを明文化していただいたことは、今後のリスクを管理していくことに関して大きなメリットがあると思っています。
 今後、怖いということが理由になるかどうかは置いておきましても、きちんと向き合って、問題を探して解決していこうという姿勢があらわになりますので、これはとても評価できることなので、是非盛り込んでいただきたいと思います。それが1点目です。
 2点目は、3ページ目の2の段落の一番最後のところですね。「保護者の付き添いの協力を得ることについては」というところなんですけれども、「本人の自立を促す観点からも、真に必要と考えられる場合に限るよう努めるべき」、つまり、基本的には保護者の付き添いなしで何とかやっていこうよということが踏み込んでいると私は感じております。そこはとても評価するべきだと思いますので、今後、大きく盛り込んでいただきたいと思います。
 最後に、森下企画官が今後出す通知は全ての医療的ケアを包括するということもおっしゃっていただきましたので、それも併せた上で、今後、未来は明るいなと感じましたので、御意見とさせていただきます。以上です。


【下山座長】  ほかにいかがでしょうか。三浦委員。


【三浦委員】  資料6の2ページのところなんですけれども、「指導医」という言葉がなくなっているところの説明と、私たち小児神経学会は医療的ケアの指導医ということで、指導医という言葉は数年前から普通に使っていて、津川先生のところでも指導医という言葉があります。確かに指導医というと、専門医の指導医という形で、少し偉そうな感じもなくもないのですが。できれば、指導医という言葉を残していただきたいので、「医療的ケア指導医」とか、何かそういう形で、この表現だと「校医」とごっちゃになってしまっていて、教育委員会の委嘱した医師という形の表現ですと分かりにくいかなと思いましたので、少しお聞きしたいなと思います。お願いします。


【下山座長】  では、企画官、御説明を。


【森下企画官】  事務局でございます。御指摘のとおり、「指導医」という言葉を、今回、「学校医」と併せまして「教育委員会の委嘱した医師」という形で書き下したところでございます。
 1つのきっかけは、実は「指導医」というのは医療の中でもそういう言葉があるというふうに伺いまして、お医者さんに対して指導する医師について「指導医」というワーディングがあるそうで、まさに教育と医療の両方に関わるものですので、語弊のないようにしたかったというのが真意でございます。
 また、名称といたしましても、私どもの資料にもよく「指導医」と使ってしまって、これまでも御説明してきましたが、地域によっては、例えば「相談医」とか、別の用語で使っているケースもあるのだそうでございます。なので、ちょっと工夫をさせていただきたいと思います。
 例えば、注釈で、こういった形で呼ばれていることであると、ちょっと添えるとか、趣旨としては、まさに医療的ケアや在宅医療を分かっているお医者さんに助言を得られる体制、指導を得られる体制を整えてほしいということなので、そういう方が学校医であれば、それもよし、逆に学校医がそうでなければ、別途指導医というか、別途委嘱してもよし、何らかの形で専門的な知見が得られる体制を整えてほしいということを記載させていただいたというところでございます。


【三浦委員】  そういう意味であれば理解はできるかなと思うんですけれども、「相談医」という言い方ももしかしたらいいかなとは思うんですけれども、それだけだと分かりにくいので、「医療的ケア相談医」とかという形で、ちょっと長いですけれども、そんな言い方にしていただければ、それをまた広めていくことはできるかなと思いますので、是非御検討いただけたらと思います。


【下山座長】  ほかにいかがですか。植田委員。


【植田委員】  資料6の2番目、医療関係者との関係のところなんですが、1ページの一番最後の丸印、主治医のことを書いていただいていると思います。「主治医は、医療的ケア児一人一人の健康状態、医療的ケアの範囲や内容、実施する学校の状況等を踏まえて指示書を出す必要があるため」、学校は十分情報を提供すると。前回のこの会議でも私どもの方から少し意見として説明させていただきましたように、主治医の先生にお時間を取っていただいて、お話を聞いていただくのが大変困難な、非常にお忙しそうにしているので、なかなか十分情報を伝えにくい現状がございます。
 なので、こういった会議の意見ですとか、こういったことができれば、主治医サイドの方にも伝わるような仕組みがあればいいかなというふうに思います。意見です。すいません、ありがとうございます。


【下山座長】  ほかにいかがでしょう。


【三浦委員】  主治医サイドということは、主治医サイドがこういうことを理解するようにということになりますと、一般の病院の小児科の先生、主治医の先生ということになるかなと思うんですけれども、やはりなかなか周知しにくいところが実際あります。できれば小児在宅医療に入っていただきたくて、小児在宅医療の講習会とかを全国で開いているんですけれども、なかなか一般病院の先生たちの参加が少ないです。医療的ケアの仕組みですとかを一般の先生たちに知っていただく活動はやっぱり必要かなと思っておりますので、地道に保護者の診察のときに一緒に行って御説明するといったような形も現場もしていただかないと、なかなか難しいです。小児科学会としても小児在宅を進めたいと思っておりますので、いろんな専門医の更新等でも小児在宅の講習会を受けると何点というような形のことも仕組みを作ろうとしておりますので、小児在宅という形で広まっていけば、その先には学校の医療的ケアへの参加ということもあるかなと思います。私たちも努力していきますけれども、現場の方も是非、時間がなかなか大変かもしれませんけれども、主治医の先生に会ってお話ししていただけたらなと思っています。


【下山座長】  ほかに。今の件は、先ほど道永先生が医師会の広報という話もされていましたが、そういうことも関連するんですかね。
 ほかに。道永委員。


【道永委員】  今のに関連してですけれども、主治医と学校医との連携を強めるということで表現ができるかと思います。主治医と学校じゃなくてですね。


【下山座長】  ありがとうございました。ほかに。小林委員。


【小林委員】  先ほどまでのご説明ありました中で、情報をお互い共有していくということで、それらの情報収集には、聞く項目はたくさんあるということでご説明があったと思います。そのことについてなんですけれども、先般、前回説明が厚生労働省の刀根様の方からありましたデータベースですとか、そういったものを学校でも使って情報を共有していくということも併せて是非お願いしていきたいなと思います。
 例えば、先ほど資料で頂きました質問等、これだけのものをすぐに検索して、すぐに現場で使うというのは非常に難しいかなと思います。検索性を合わせたもののデータベースと道具というのを投資として入れていただきたいなと思います。是非ともよろしくお願いします。


【下山座長】  情報の収集、提供体制というようなことですね。


【小林委員】  はい。


【下山座長】  では、ほかに。津川委員。


【津川委員】  何度もすいません。資料6の2ページのところに相談支援専門員を交えてというような部分がありましたが、このあたり、福祉の方で今、医療的ケアのコーディネーターを置くということで、各市町村にということで取り組まれているかと思います。そのあたりの連携といいますか、役割分担ということも、学校の中だけではなくて、市町村の中で仕組みを作っていく上で重要かなと思いますので、検討いただければと思っております。


【下山座長】  ありがとうございました。ほかにいかがですか。三浦委員。


【三浦委員】  田村先生が配付していただいた東京都のこの資料、ものすごくいいなと思いました。高田委員ともしゃべっていたんですけれども、最初は付き添っているんだけれども、いつ頃になったら付き添いがなくなるんだという、なかなか筋道が立たないと、お母さんたちも不安であるけれども、こういう形でいくと、一定期間、保護者に付き添いを依頼して、その先には医療的ケアの開始があると。


【田村委員】  丸を1個ずつ消していくような。


【三浦委員】  形になると、保護者の方たちも、どれぐらい頑張ればいいんだろうというのが少し見えてくると、少し理解も深まるのかなと思って、これはすごくいいなと思ったので、全国的で広まるといいなと思いました。ホームページにもこれ載りますか。


【田村委員】  載ると思います、間もなく。


【三浦委員】  是非、私たちの地域でも参考にさせていただいて、できたらいいなと思いましたので。東京都は、通学のことでも少し頑張って新しい事業をされるということも聞いておりますので、すごい期待しておりますので、よろしくお願いいたします。


【下山座長】  今の意見は、東京都ということでよろしいんですか。今の通知に盛り込むというふうな趣旨ではないのでございますか。資料6に盛り込むというような話ではないのですか。


【三浦委員】  はい。


【下山座長】  では、結構でございます。多分、東京都の取組、そして国はどういう取組をするか。国としての基礎的な環境整備だとか、東京都としてやる環境整備、そして個別の合理的な配慮といったようなインクルーシブ教育の考え方があるわけですけれども、きっとそういうラインで整理していったとき、都はこういうふうにやるのは分かるんだけど、じゃ、ほかの都道府県の方はどうなるかということもございます。また、国としてどこまで示せるかということがまた1つの検討課題になるかもしれませんね。
 きょうはたくさん意見を、芽だけでも出してもらおうと思って、いろいろ意見をと思っていますが、あと1つか2つだと思います。こんなところを考えてみたいとか、ここが欠けているよ、そういった御指摘ないでしょうか。竹内委員、何かありますか。


【竹内委員】  一言だけ。ありがとうございます。資料の方、まとめていただいてありがとうございます。この中で、保護者との関係についてというのがこれだけ載せていただけるというのはとてもありがたいと思いますし、きょうも委員の皆様から、保護者を交えて理解を求めながら検討していかなければ、やはりよく進んでいかないということをたくさん言葉を頂きましたので、それが実際にそれぞれの学校、お子さん、保護者の方たちが実感できるような時間が早く来てほしいなというふうに思っております。どうぞこれからもよろしくお願いいたします。ありがとうございました。


【下山座長】  ここはいいという指摘は大変事務局を励ます指摘だろうと思います。ありがとうございました。ほかにないでしょうか。


【分藤調査官】  特別支援教育調査官、分藤でございます。
 きょうを迎えるに当たり、委員からメール等でいろいろ御指摘、御意見を頂きました。先ほども三浦委員からもありましたように、実は事務局内でも「指導医」を用いる派と用いない派、分かれまして、表記の仕方の工夫、これは今後していきたいと。
 先ほど津川委員がおっしゃった相談支援専門員さん、これはいろんな研修に行けば、その方が医ケアのコーディネーターを兼ねる場合が多い。だから、どっちの表記、いわゆる用語で周知していけばいいのか、こういったところも非常に我々事務局悩みが多うございます。
 リスクについても谷口委員からありましたけれども、実は学校で個別の緊急マニュアルの中に全てが役割として入り、検討するという内容や仕組みがあって、しかしながら、委員からの意見の中で、それがちょっと見えにくいと。そういった見えにくいであるとか、用語について、今後ますます御意見を次回までに頂ければ、非常に事務局助かります。よろしくお願いします。


【下山座長】  分藤調査官、ありがとうございました。事務局の検討過程も出てくると、なぜこういう表現になったのか委員も理解が深まっていいのではないかと存じます。
 それでは、意見交換を終了させていただきます。まだ御意見あろうかと思いますので、御発言時間のなかったことで御意見、御質問出せなかった方につきましては、これから事務局にメールあるいはファクス等で直接お寄せいただきたいと思います。
 それでは、事務局に議事を返します。


【森下企画官】  長時間にわたりまして、ありがとうございました。
 次回ですけれども、スケジュール、資料8というものを御用意しております。まだ未定ではございますけれども、4月から5月に次回を予定しております。きょう頂いた意見を踏まえまして、今度はもうちょっと早めに皆様に資料を提供しようと思いますが、中間まとめの案を御議論いただいて、引き続き議論を頂きますけれども、一旦ここで1回まとめたらどうかというふうに思っているところでございますので、よろしくお願いいたします。
 また、今回説明した資料の内容について不明な点等ございましたら、事務局に連絡を頂ければというふうに思います。
 机上資料は引き続き机の上に置いておいていただければと思っております。
 それでは、本日の議事はこれまでとさせていただきたいというふうに思います。委員の皆様におかれましては長時間にわたり、まことにありがとうございました。次回もよろしくお願いいたします。ありがとうございました。


―― 了 ――

お問合せ先

初等中等教育局特別支援教育課支援第一係

((初等中等教育局特別支援教育課))

-- 登録:平成30年06月 --