資料5　平成17年度「地域医療等社会的ニーズに対応した医療人教育支援プログラム」申請書作成・記入要領（案）

　平成17年度「地域医療等社会的ニーズに対応した医療人教育支援プログラム」の選定のための審査は、各大学から提出される申請書をもとに行われます。申請書は、以下の一般的留意事項並びに申請書の作成・記入方法にしたがって作成してください。
　なお、申請書提出後の差し替えや訂正は認めません。

1　一般的留意事項について

• （1）平成17年度「地域医療等社会的ニーズに対応した医療人教育支援プログラム」申請書は、この作成・記入要領に基づいて作成してください。
• （2）申請書は、原則として、パソコンを使用し、以下の書式に合わせて作成してください。
  

  判の大きさ	A4判縦型
  文字の大きさ	11ポイント
  1行あたり文字数	40字
  1ページあたり行数	40行
  文字方向	横書き
  フォント	ゴシック体

• （3）申請書は、表裏の両面を使って作成し、それぞれにページを付してください。また、左横2箇所をステイプル留め等して見開きの体裁にするとともに、2箇所穴を開けてください。なお、作成に当たっては、所定の様式の改変（項目の順番の入れ替え等）はできません。
• （4）複数の大学が共同して行う教育プログラム（以下「共同教育プログラム」という。）については、教育プログラムの主体となる大学病院を置く大学（以下「主大学」という。）が申請書を作成してください。

2　作成・記入方法について

1　様式1について

• （1）「整理番号」の欄は、記入しないでください。
• （2）「申請区分」の欄は、大学病院を置く大学が単独で実施する教育プログラムを申請する場合（以下「単独申請」という。）は「1」に○（丸）印を付けてください。共同教育プログラムを申請する場合（以下「共同申請」という。）は「2」に○（丸）印をつけてください。
• （3）「設置形態」の欄は、単独申請では該当の番号に○（丸）印を付けてください。共同申請では主大学の該当する設置形態の番号に○（丸）印をつけてください。
• （4）「大学名」の欄は、単独申請では大学名を記入してください。共同申請では主大学名を記入してください。
• （5）「所在地」の欄は、単独申請では大学の本部キャンパスの郵便番号と住所を記入してください。共同申請では主大学の本部キャンパスの郵便番号と住所を記入してください。
• （6）「設置者」の欄は、単独申請では大学の設置機関名（国立大学法人は国立大学法人の名称、公立大学は地方自治体の名称（公立大学法人は公立大学法人の名称）、私立大学は学校法人の名称）を記入してください。共同申請では主大学の設置機関名（単独申請と同様）を記入してください。
• （7）「学長の氏名」の欄は、単独申請では学長の氏名を記入し、氏名にふりがなを付してください。共同申請では主大学の学長の氏名を記入し、氏名にふりがなを付してください。
• （8）「申請テーマ」の欄は、以下のテーマのうちから該当する番号を記入してください。
  1. へき地を含む地域医療を担う医療人養成
  2. 全人的医療を実現できる医師の養成
• （9）「取組期間」の欄は、申請するテーマの財政支援期間の範囲内で取組を行う年度を記入してください。（（例）17～19）
• （10）「教育プログラムの名称」の欄は、申請する教育プログラムの内容を端的に表す名称を20字以内で記入してください。20字以内で表すことが困難な場合は、別に副題を添えても構いませんが、教育プログラムの名称は必ず20字以内で表記してください。
• （11）「対象とする医療人の職種」の欄は、申請する教育プログラムが対象とする医療人の職種を記入してください。
• （12）「主体となる大学病院名」の欄は、教育プログラムの主体となる大学病院名を記入してください。
• （13）「病院長の氏名」の欄は、教育プログラムの主体となる大学病院の病院長の氏名を記入し、氏名にふりがなを付してください。
• （14）「教育プログラム担当者の氏名」等の欄は、申請する教育プログラムにおいて中心的役割を果たしている方で、申請書の内容について責任をもって対応できる方の氏名、所属部局・職名等を記入してください。
• （15）「事務担当者の氏名」等の欄は、必ず連絡がとれる担当者（課長または係長相当職）の方の氏名、所属部局・職名等を記入してください。

2　様式2「1　大学病院等の基礎情報」について

• （1）様式2は、3ページ以内で作成してください。
• （2）「（1）大学病院の特色（概要）」の欄には、教育プログラムの主体となる大学病院が掲げる理念・目的・特色などを、400字以内で記述してください。
• （3）「（2）大学病院の規模」の各項目は、平成17年5月1日現在のデータに基づき下記の要領にしたがって記入してください。なお、単独申請、共同申請にかかわらず、複数の大学病院が参画する教育プログラムの場合は、教育プログラムの主体となる大学病院だけでなく、参画する全ての大学病院について表中に記入してください。
  • 「承認病床数」は、医療法第7条第1項又は同条第2項の規定により許可（承認）を受けた病床数の合計を記入してください。
  • 「診療科数」は、院内で標榜している診療科の合計数を記入してください。
  • 「患者紹介率」は、医療法上で算定した率を記入してください。
  • 「教職員数」は、常勤職員の実員数を記入してください。また上段（）（かっこ）書きで医師及び歯科医の合計数（臨床講座等に所属する教官（医師、歯科医師に限る。）を含む）を記入してください。
  • 「研修医数」は、医師法第16条の2第1項に定める臨床研修を行っている者及び歯科医師法第16条の2第1項に定める臨床研修を行っている者の人数をそれぞれ記入してください。
  • 「総合」の欄は、全人的医療を行う総合診療科（部）等を設置している場合は、当該診療科の名称を記入してください。
  • 「地域」の欄は、地域医療機関との連携の窓口となる組織を設置している場合は、当該組織の名称を記入してください。
• （4）「（3）参画する学部等の概要」は、単独申請、共同申請にかかわらず、申請する教育プログラムに学部等（大学病院を置かない大学や短期大学の学部等、研究科等及び学科等を含む。）が参画する場合は、参画する全ての学部等について、平成17年5月1日現在のデータに基づき下記の要領にしたがって表中に記入してください。
  • 「大学名又は短期大学名」の欄は、参画する大学名又は短期大学名を記入してください。
  • 「設置者」の欄は、参画する大学又は短期大学の設置機関名（国立大学法人は国立大学法人の名称、公立大学は地方自治体の名称（公立大学法人は公立大学法人の名称）、私立大学は学校法人の名称）を記入してください。
  • 「学部等名、研究科等名又は学科等名」の欄は、参画する学部等の名称を記入してください。
  • 「収容定員数」、「在籍学生数」、「専任教員数」の欄は、参画する学部等のそれぞれの数を記入してください。
  • 「養成する医療人等」の欄は、参画する学部等において医療人を養成している場合は、その職種を記入してください。
• （5）「医学部におけるモデルコアカリキュラムの導入状況」の欄は、主大学が医学部を置く大学の場合、医学教育モデルコアカリキュラムの導入状況を記入してください。

3　様式3「2　教育プログラムの内容等」について

• （1）（様式3）は、5つの設問項目について、図表や写真等を含め8ページ以内で作成してください。なお、項目毎に改ページする必要はありません。
• （2）「（1）教育プログラムの概要」の欄は、申請する教育プログラムの全体的な概要について、400字以内で簡潔に記述してください。
• （3）「（2）教育プログラムの内容及び特色」の欄は、申請する教育プログラムの内容及び特色について具体的に記述してください。その際、以下の事項についても適宜記述してください。
  • この教育プログラムを開発するに至った動機や背景は何か。
  • この教育プログラムの目的・目標は何か（定量的な目標がある場合は具体的な数字を示しながら）。
  • この教育プログラムの目的・目標と大学病院の理念・目的との間にどのような関連性があるか。
  • この教育プログラムを実施することが、どのように各テーマにある医療人としての学識や能力を高めることにつながるのか。
  • この教育プログラムの内容が、独創性又は新規性に優れた内容となっているか。
  • この教育プログラムの方法（手段）が既存の方法と比較して優れていると認められるか。
  • この教育プログラムに対し、教職員や学生はどのように関与していくのか。

（4）「（3）教育プログラムの実施体制及び実施計画」の欄は、教育プログラムを実施するための組織や構成メンバー等の体制及び実施計画（全体スケジュール及び各年次の実施計画）を記述してください。なお、実施体制については、主体となる大学病院を中心として、参画する学部等や連携する地域の医療機関等を含めた全体像が把握可能な、わかりやすい図を添付してください。

（5）「（4）教育プログラムの有効性」の欄は、この教育プログラムの教育上の成果が、どのような面で大学病院における教育の質的向上の実現につながるのか、この教育プログラムを教職員はどのように捉えているのか、将来の発展可能性や将来想定される課題及びその対応方策などについて具体的に記述してください。また、他の大学病院に対する波及効果がある場合は、どのような面で認められるのか、さらに、この教育プログラムを実施することが、へき地を含む地域医療への貢献につながる場合には、どのような面で認められるのか、具体的に記述してください。

（6）「（5）教育プログラムの評価体制」の欄は、教育プログラムに対する評価を適切に実施するための体制及び評価結果を教育活動の質の向上等に結び付けるシステムの整備等について具体的に記述してください。

4　様式4「3　事業に係る経費」について

• （1）「（1）平成17年度の補助事業に係る申請予定経費」欄には、当該年度の補助事業を遂行するに当たり、必要となる経費について、申請額、補助金基準額、その他の経費及び各経費区分毎の金額、積算内訳を記入してください。共同教育プログラムについて、主大学以外に分担金を配分する必要がある場合は、積算内訳に記入してください。
  　なお、本調書に計上した経費であっても、大学改革推進等補助金（大学改革推進事業）取扱要領等に沿わない経費の場合は、交付の対象にはなりませんので注意してください。
• （2）「（2）事業全体に係る申請予定額」欄には、事業全体の実施計画に基づいて、申請予定額を年度別にそれぞれ記入し、併せて合計額を記入してください（金額は、千円単位で記入し、千円未満の端数は切り捨ててください）。
• （3）「（3）経費措置の状況」欄には、申請する事業が、国の補助金等による経費措置を現に受けているか、又は今後受ける予定（可能性）があるかの有無を記入してください。
  　経費措置を受けていない、又は今後受ける予定がない場合は「なし」と記入してください。当該欄の記載がない場合、選定対象とされないことがあります。
  　申請する事業について、類似性の高い事業や国の補助金等により経費措置されている関連事業がある場合には、その事業計画及び資金計画を十分整理するとともに、明確に区分してください。事後であっても重複補助等が判明した場合、経費措置等の解除等の理由となりますのでご注意ください。
• （4）金額の記入にあたっては、公募要領の（別紙）「平成17年度募集テーマ等」を参照の上、記入してください。補助事業上限額を超える場合、審査の対象外となりますので留意してください。

5　様式5「4　過去の選定状況」について

• （1）過去の選定状況については、平成15年度又は平成16年度において、「特色ある大学教育支援プログラム」又は「現代的教育ニーズ取組支援プログラム」に選定された取組（共同の取組を含む）について記入してください。
• （2）「選定年度」欄は、「特色ある大学教育支援プログラム」又は「現代的教育ニーズ取組支援プログラム」で選定された年度を記入してください。
• （3）「選定された取組の名称」欄は、選定された取組の名称を記入してください。
• （4）「選定された取組の概要と今回の申請との関連」欄は、選定された取組の概要と今回の申請との関連を200字以内で簡潔に記述してください。今回の申請と関連性がない場合は、概要を記載した後に「関連なし」と記入してください。