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特別支援学校等における医療的ケアの実施に関する検討会議(第3回) 議事要旨

1.日時

平成23年11月29日火曜日10時~12時

2.場所

文部科学省東館6F3会議室

3.議題

  1. 「特別支援学校等における医療的ケアへの今後の対応について(案)」について

4.出席者

委員

勝田委員、北住委員、戸田委員、花井委員、濱川委員、三室座長

文部科学省

千原特別支援教育課長、前田特別支援教育課課長補佐、相川振興係長

オブザーバー

(文部科学省)下山特別支援教育調査官、丹羽特別支援教育調査官
(厚生労働省)翁川福祉人材確保対策室室長補佐、高木障害福祉専門官

5.議事要旨

(1)事務局より、配付資料について説明が行われた。

(2)前回の検討会議において議論した内容を踏まえて修正された資料1「特別支援学校等における医療的ケアへの今後の対応について(案)」について討議が行われた。

概要は、以下のとおり。

(◎=座長、○=委員、□=事務局、△=厚生労働省)

(1)資料1「3(ローマ数字).1.特別支援学校における医療的ケアの基本的な考え方」について

○ 1.(1)の「看護師等」について、准看護師の扱いをどうすべきか。資料3の厚労省の通知の中にも准看護師は出てこない。看護師と准看護師では違いがある。

△ 資料3の2頁(下から2行目)にある「医師又は看護職員」の中には准看護師を含むが、14頁の第5の1.(2)中「医師、保健師、助産師又は看護師が講師として」のところでは准看護師は含まない。また、省令上、実地研修の評価は医師、保健師、助産師又は看護師がすることとなっている。つまり、准看護師は研修の講師などはできないと区別されている。

○ 平成16年度の違法性阻却通知より議論があったことだが、人材確保という点で、准看護師がいないと成り立たないという前提に立つべきである。実施者としての准看護師、指導者としての看護師というような位置付けがあるとよい。

◎ 1.(1)の表現はこのままとして、研修のところで、「看護師」の表現や扱いを考えてはどうか。

○ 全国で約千名の看護師が医療的ケアに従事しているが、この中で、准看護師が何人くらいなのか。

□ 把握していない。

○ 看護職は看護師と准看護師の法律的な違いを理解しているが、教育現場の教員たちが違いを知らないままで進んでいくのではないかと懸念している。

□ 厚労省の通知の趣旨などを踏まえて、文言を再度精査させていただきたい。

○ 3頁から4頁にかけてのところだが、「必ずしも看護師等が直接特定行為を行う必要がない場合であっても」とは具体的にどういう場合を示すのか。

□ 特定行為とは、喀痰吸引と経管栄養である。ただし、軽微かつ頻度が少ないという場合もあると思われるので、看護師が直接特定行為を実施する必要がない場合を示している。

○ 具体の例示は難しいかもしれないが、例えば一般の学校で胃ろうが必要な子の状態が安定している場合はこのケースに入るのかと思い、確認したかった。

△ 状態が比較的安定しているからこそ介護職員が実施できるものであり、医師の指示判断において介護職員が実施すべきでない場合もあり得ることから、比較的安定している方については看護職が直接関与する必要性が低いというようなこともあり得るが、その場合においても定期的に必要な場面で関与して安全体制を確保するというのが制度の趣旨を踏まえた対応となると考えられる。

(2)資料1「3(ローマ数字).2.(1)都道府県等教育委員会における体制整備」について

○ 一番下の注のところで、当方で認識していることと齟齬があるので、まず事実確認をお願いしたい。また、本文2.(1)○1に追加していただいたところで、「各学校において指導的な立場となる看護師を」とあるが、各学校でというよりは「各都道府県等において」とした方がよいのではないか。

○ 各学校に指導できる看護師を置き、さらに都道府県等に基本研修の一部を担ったり、各学校に配置された看護師を養成したり、相談を一手に引き受けたりする看護師を人数に応じて置くという二重構造が必要と考える。

○ 学校現場において、病院の看護職員のような序列をつくるようなことはそぐわないと考える。採用条件が同じ場合が多く、その中で誰を序列の上に位置付けるかなど難しい。看護師の雇用が厳しい状況の中で、さらに複数の看護師を確保することが難しくなってしまうのではないか。

○ 全国の都道府県でも、また同じ地域内でも配置されている看護師の状況に差がある場合もある。ばらつきがないようにするためにも、それなりの位置付けの看護師を据えるというのは大切。ただ、都道府県、学校によって状況はそれぞれ異なるので、「各都道府県等において指導的な立場となる看護師を指名したり」という表現にするのはどうか。

◎ 今の指摘を踏まえて、「各都道府県等において指導的な立場となる看護師を指名したり」ということでよいか。

○ 都道府県等に指導的な立場となる看護師を指名するのはよい。ただ、先ほどの発言は各学校に配置された看護師の中で序列をつけるという趣旨ではない。実地研修を行う際、看護師が担うことになる可能性があるので、各学校に1名「指導的な立場となる看護師」が必要だろうという意味で申し上げた。

□ 本文の表現としては「各都道府県等において指導的な立場となる看護師を指名したり」として、注釈の具体例を工夫する。

△ 厚労省においても指導者の養成体系についてまでは条文化されていない。ただ、各都道府県においてそれぞれの実状や体制にあったやり方で指導的な立場となる看護師を養成することは重要であると考える。

○ 先ほどから研修のことについても看護師の記述が多いが、看護師だけで実施するのではない。医師の関与についても触れるべきではないか。

□ ○1のところで、「総括的に管理する体制を整備すること」とあるので、医師・看護師との連携体制というような表現を加えて、医師の関与に関する記述を盛り込む。

(3)資料1「3(ローマ数字).2.(3)研修機会の提供」について

○ ○1の上から3~5行目「特別支援学校を実地研修の実施場所として委託し」のところで、「配置された看護師等の中から指導看護師を指名することなどにより」とあるが、ここでの「指導看護師」の意味合いについて確認したい。

□ 学校に配置された看護師等から指導的立場にある看護師を選ぶということである。ここの「指導看護師」は厚労省の平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業にある表現を用いたが、そこは「指導的な立場となる看護師」とするなど文言は調整させていただきたい。
 また、「看護師」と「看護師等」の用語についても、今一度精査させていただきたい。「看護師」という名称の中には准看護師を含まないという使い方にし、全体を整理する。

△ 厚労省でも来年度以降は「指導看護師」という言葉は使わないだろう。「省令に位置づけられた研修の講師たる看護師」などのような表現になると考える。

◎ 上記の意見を踏まえて整理する。

(4)資料1「3(ローマ数字).2.(4)登録特定行為事業者(各特別支援学校)における体制整備」について

○ ○1 3)中「主治医又は指導医に指導・助言を求めることが必要」とあるが、「学校医又は指導医」とするべきではないか。

○ 「当該委員会の設置、運営等に当たっては」と前置きしており、「主治医」は設置、運営には関係ないため、ここに「主治医」は入れる必要はないのではないか。

○ 6頁の一番上の行、○1 2)では、「学校保健の立場から学校医に指導を求めることが必要である」とあるが、ここには「指導医」を入れなくてもよいか。

○ 学校の場合は、資料2にも「学校医・指導医」になっているので、併記するべきだろう。

○ 現在学校にある安全委員会は、委員会の運営だけではなく、学校現場では研修機能を持っている場合がある。その内容についてふれる必要があるかと思うがいかがか。

□ 法令、通知などで明確に規定されている事項については、この案に盛り込んでいない。「安全委員会」の役割は通知に出てくるものなのでどこまで書くかべきかと思う。

○ 5頁の○1 2)で、「主治医等からの指示書が必要」とあるが、主治医の指示書の宛先は学校宛てになるのか。個人宛てになるのか。

△ 直接指示を受けるのは事業者であるので、資料2のとおり特別支援学校等が事業者になるということであるなら学校宛てに出すということになる。

(5)資料1「3(ローマ数字).2.(6)特定行為を実施する上での留意点」について

○ より医学的な正確さを期すため、「カニューレより奥までの気管内吸引では、気管粘膜の損傷・出血などの危険性がある」と修正するのが望ましい。カニューレの奥にチューブが触れると大量出血の可能性があると言う表現は正確ではないし、看護師が萎縮し児童生徒の不利益につながる可能性がある。
 また、「滅菌手袋の装着またはピンセット使用による滅菌された吸引カテーテルの操作等」と修正するのが良い。

△ ピンセットという表現については、厚労省では「セッシ」という言い方に統一している。また、必ずしも滅菌手袋を装着するわけではないので、この書き方だと現場で混乱が起こる可能性がある。ここについては原案どおりでいかがか。

○ 少し具体的に書きすぎているところもあるので、原案でもよいかと思う。

○ 滅菌操作が必要であるという記述があればよいと思う。

□ 具体については、今後示す予定の研修テキストなどに記述するということでいかがか。

○ 2)b)中「個々の児童生徒等の状態に応じて、必要な頻度で」とあるが、「看護師等が原則毎回」というのがあった方がいいと思うのだがいかがか。

○ それぞれの学校において状況は様々であり、確認の頻度について具体的な回数を記述するのは難しいと考える。

○ 資料3の2頁の下から3行目に「経鼻経管栄養の実施の際には、栄養チューブが正確に胃の中に挿入されていることの確認を医師又は看護職員が行うこと」とある。非常にデリケートな問題なので、このような表現が妥当ではないか。

△ 法令も通知も頻度についてまでは言及していない。今年度厚労省で実施している研修事業を実際にやってみて、来年度以降、頻度の問題が出てきた際に、集約して現場にフィードバックする場合もあるかもしれない。

□ 厚労省の規定の中で実施することとなる。

○ 色々なものが定まっていない中での表現ということで了解した。

○ 8頁の○2 2)の「連絡帳」についてだが、現実には1枚の紙に書いてまとめるような「連絡票」に保護者が書いて持ってくるので、「連絡帳等」とするべき。

(6)資料1「4(ローマ数字).特別支援学校以外の学校における医療的ケア」について 

○ 「介護職員等は職種を特定したものではないことから、小中学校等の教員等も一定の研修を受ければ特定行為の実施が可能となる」とあるが、例えば特別支援学校で医療的ケアを実施したことがある教員が小・中学校に異動した場合に、異動先に医療的ケアを必要とする子どもがいた場合、特別支援学校では看護師の配置があるわけだが、そういうバックアップがない状態で単独で行うようなことが実際あり得るのか。

□ 制度上はあり得るが、教員本人が「医療的ケアをやりたい」ということだけではできず、学校が事業者として登録する必要がある。また、法施行後、学校以外の施設やNPOなどが研修を行うことは制度上あり得る。それぞれの場や状況に応じて、留意すべき事項がある。

(7)資料1「5(ローマ数字).その他」について

○ 「1.特定行為以外の医行為」の3行目で「機械機具の準備を手伝う」となっているが、機械操作のみ行うことと限定されてしまうので「装着も手伝う」としたい。

◎ この点、厚労省は問題ないか。

△ 問題ない。

○ 9頁の「2.看護師等に対する配慮等」のところで、「配慮」という言葉に違和感を感じる。表現を工夫していただきたい。

◎ 知的障害校にも複数の障害種別の子どもが通っている。看護師がいない体制のところもあるが、今後、文科省としてはどのようにしていくつもりか。

□ 原則看護師配置ということだが、看護師の配置なしで医療的ケアが行われることを考慮すると、学校間の連携や体制を踏まえて考えていくべき課題である。そもそもこの制度ができたのは、看護師だけでは支えきれないので、それぞれが役割分担をもってやっていこうという理念からである。医療的な安全性をしっかり確保しつつ、学校任せではない形で教育委員会がやっていくべきである。

○ 医療的ケアを行う教員の研修時期が授業時期と重なる場合があるので、その教員が不在となっても子どもに対する授業ができるように配慮すべき。

□ その点については、5頁の(3)○1に「教職員の人事異動や学年の始業・終業、長期休業等を考慮」と記述しており、研修を実施するにあたっての留意点、効率的な研修のあり方として書かせていただいている。

○ 年度替わりだと、始業式前の研修実施は難しいのではないか。研修が授業時間にかかるのではと不安になっている保護者もいる。

□ 子どもにとって教育活動が継続的に実施されるようにとの趣旨の言い方を考えてみたい。

○ 万が一事故があったときに、教員だけの責任にならないようにもしていただきたい。

(3)今回の指摘等をふまえた修正については、座長に一任することについて委員に了承された。

(4)事務局より、今後の予定について説明があり、閉会となった。

 

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-- 登録:平成23年12月 --