歯学教育の改善・充実に関する調査研究協力者会議(第13回) 議事要旨

1.日時

平成24年10月9日(火曜日)15時00分~16時45分

2.場所

文部科学省5階 5F1会議室

3.議題

  1. 小委員会からのフォローアップ調査の実施状況の中間報告
  2. 歯学教育の質向上のための施策の方向性
  3. 今後のスケジュール

4.出席者

委員

江藤座長、井出委員、川添委員、佐々木委員、丹沢委員、中原委員、西原委員、福田委員、前田委員、俣木委員、松本委員、南委員

文部科学省

山野審議官、村田医学教育課長、渡辺企画官、岩瀬課長補佐、小野課長補佐、原田技術参与、菊池係長 ほか関係官

オブザーバー

厚生労働省医政局 上條歯科保健課長

5.議事要旨

(1)小委員会からのフォローアップ調査の実施状況の中間報告

(座長)フォローアップ小委員会主査の前田委員より進捗状況の御報告をお願いしたい。

(委員)フォローアップ調査実施要領を踏まえ、書面調査とヒアリングを実施した。まず、前回の実地調査報告書における「今後改善すべき事項」があった17大学について、書面審査を1大学あたり委員3名で審査を実施した。その後、小委員会にてヒアリング対象大学を決定する際、該当指標が一つ以上ある大学についても別途書面審査を実施することとした。書面審査の結果を受けて、資料2にあるとおり、9月27日、28日に計13大学に対してヒアリング実施した。ヒアリング終了後、小委員会を開き、実地調査が必要な大学を決定した。小委員会において、実地調査が必要と判断された大学が計6大学、現時点で実地調査までは必要としないが今後を引き続きフォローアップしていく必要があると判断された3大学、取組の成果が現れてきており、必要に応じて改善事項を付す3大学を決定した。フォローアップ小委員会の結果をお認めいただいた後に、実地調査を行いたいと考えている。ヒアリングを実施したところ、診療参加型臨床実習の自験の定義が、大学ごとで異なっており、全国的に統一がとれていないという問題点があった。

(座長)診療参加型臨床実習の定義について、見学、介助、自験の定義が各大学によってまちまちであった。平成23年度文部科学省先導的大学改革推進委託事業において、定義を再掲して整理を行い、到達目標、学習方略の案を作成しているところである。

(委員)委託事業において、用語の定義をしてほしいとの要望があり、事業の中で、調査を実施した。本協力者会議の第1次報告や歯学教育モデル・コア・カリキュラムにおいて、出典されており、それをとりまとめたところである。侵襲度、難易度、コアカリの臨床実習水準等を勘案して事例集の作成を行った。

(座長)資料3のフォローアップ小委員会における自験の定義を含めて、御意見をいただければと思う。

(委員)ヒアリングでは、診療参加型臨床実習自体が法に触れるのではと考えている大学もあった。一つの診療の流れを非常に細かく区切って、一部でも実施すれば自験ととらえている大学もあった。小委員会委員からは、体系的な実習を行わなければ、卒後歯科診療はできないのでは、との指摘もでている。患者がいないため、診療参加型臨床実習はできないという大学もあったが、できないのであれば、シミュレーターや模型等を利用するなどの補完教育を行うことにより、卒業時の診療能力、技能の担保をしているかもポイントだったが、患者がいないため、できないという意見だけの大学もあった。

(座長)コアカリ策定当時からの問題点だが、協力者会議としても粛々と調査を行ってきている。ヒアリング結果について、各委員の御意見を伺いたい。

(委員)医学部でも問題があった。コアカリが策定された時に、科研費の研究班で調査を行ったが、医学では実習病院でチーム医療をやっていることが前提となる。医学生が臨床実習をやっている場合、見学するだけでなく、学生がチーム医療の一員として参加して実際的な教育を受けることが必要となる。その中で、なかなか学生自身の実習ができないという問題があり、どうやって脱却するかがポイントだった。歯学部については、かつては診療を行っていたが、医学部の場合は、過去は見学型だった。歯は過去はやらせていたが、後退してしまい、改めてどうするかという問題になってきている。医学部でネックになっているのは医師法の要件であり、どうやってクリアするか、医学では前川基準に従って、臨床実習前の標準評価試験を実施して対応しているのが現状である。

(委員)資料を見ると、歯科疾患の構造変化も影響し、附属病院でなかなか診療できない感じがする。各大学が病院長と相談しつつ、かなりの工夫がいると思う。自験の定義はかなり明確に定義づけされていると思う。大学も対応しやすいと思うが、シミュレーターの代替手段の割合等が患者の質等で、大学毎に違ってくると思うので、小委員会ではきめ細やかな議論が必要である。いずれにしても、このような方向で臨むのが現実的だと思う。

(委員)資料2のヒアリング結果について、△と不要の違いは具体的にどうか。

(委員)不要は、長期的に見ないと判断がつかないが、現時点では、工夫した取組が着実に実施されている大学である。△は診療参加型臨床実習等について問題点があるなど、実地調査までは不要だが、引き続きフォローアップが必要と考えられる大学である。小委員会の中では、△の大学には、質問書を出すような方向で進めることとなった。

(委員)卒後研修を担当している立場から、到達目標をどこに置くかがポイントである。患者の確保は大変だと言われているが、基本的な形成実習は卒後にまかせていただいても大丈夫だと思う。じっくりと卒前時の到達目標を決めていただければと思う。

(委員)ヒアリングを実施した結果であるが、例えば7番の大学は、臨床実習を見直すだけでなく臨床基礎実習を検討していた。カリキュラム全体を検討している大学もあれば、全く何も考えていない大学もあり、ずっとそのままのところもある。

(委員)自験の到達目標をどこにおくかが基本になると思う。福田先生の御意見のとおり、歯科は昔に戻ろうとしている。学生が患者と1対1で診療する中で得られることが多いが、現状患者確保が難しい。ここで必要なことは例えばチーム医療で対応していく。患者さんの一連の治療の流れを1人の患者で学んでいくことが自験の本来の意義だと思う。その他はシミュレーターや模型で可能なのではと思う。こちらで提示する自験の到達目標をはっきりさせて、実技の部分をどれだけ保証していくかをはっきりさせることが大切だと思う。

(委員)ヒアリング時の屋根瓦方式でやっているという大学について、研修生の数や指導医の数が1対1になっていない大学があった。ヒアリングの感想になるが、やる気がある大学、やる気がない大学がはっきりしている。みんなやっていないからごまかしておけばよいという大学もある。全体として、歯科大学を卒業した時の臨床能力の担保をどこにおくか。レジン充填の一部を実施すると、自験1とカウントしている大学もあり、治療の流れを考慮せず、1症例としている大学も散見された。

(座長)到達目標については、平成22年改訂のコアカリで具体的に書かれており、また、俣木委員の調査結果にも出ている。弾力的な運用であると思うが、完全なコンセンサスに至っていないことが一つ問題である。

(委員)自験の定義の理解が足りなかった大学が幾つかあると聞いている。本学でも昨年からコアカリにあわせて、全学生に実施するよう努めている。また、患者を用いての試験評価も全学生でできるようになっている。

(委員)診療参加型臨床実習については、歯を削ること、充填をするということも大切だが、例えば、周術期における口腔機能の管理など、チーム医療を学ぶということが、高齢社会を迎えた現在、大切であると思われる。学生時代でないと学びにくいことを卒前教育時に学ぶことが重要である。医師からのオーダーに基づいて(治療を)行うという医科歯科連携について、5年前の卒業生は理解できていない。実は、大学では、このような医科歯科連携の実習を行う必要があるのではと考えている。卒前時にやるべきことは、医師と一緒に行う実習を実施すべきだと思う。このような部分をみていかないと本当の参加型にならないのではと考える。

(委員)医科歯科連携は医学部の附属病院を持っているところは、比較的容易にできると思う。

(委員)関係病院を利用してそういった連携を行っているかどうかである。

(委員)チーム医療として重要なことは、基盤である歯科医師能力が重要である。歯科医師免許を持っているが、歯科診療能力を持っていないのは、問題ではないだろうか。

(委員)医師も研修医を経験しながら学んでいくものだと思う。

(委員)そのための模型実習をやっている。そういったものを利用すれば、倫理上の問題も解決できる。そういう方略も成り立つ。

(委員)卒前でチーム医療を教えることが大事だと思う。

(委員)チーム医療に参画するときに、歯科医師としての責任を果たすためにはまず、歯科医師能力がしっかりしていることが重要だと思う。

(委員)チーム医療ももちろん必要だが、フォローアップ小委員会で求めているのは最低レベルである。そこまで至っていないことが問題である。

(委員)フォローアップ時に技能的なことと同時に、診療参加型の観点で、医科歯科連携をチェックしているかどうかが気になる。

(委員)本フォローアップは、もっと入門時点の部分である。

(委員)医科歯科連携も入門部分だと思う。

(委員)今の歯科医療の範囲の問題で、先生がおっしゃっているのは、高さの問題である。今は診療参加型の厚みの問題だと思う。

(委員)そこだけでは足りないのではと思うが。

(委員)今までの議論を聞いていると、双方が同じことを言っているように聞こえる。歯の技術や一口腔単位でとらえると医との連携も必要である。よくわかる。共に同じことだが、両方の要素をどこまで要求して卒前教育でやるか。無視しているわけではないが、大事だと思っているはずなので、そういう経験をさせようとすることは大事である。

(委員)フォローアップのときに確認しているかどうかということである。そういった面もすごく大切である。

(座長)今の議論の中で、内容だけでなく、時間的制約や国家試験、歯科特有だが、患者数の問題、等の状況があるが、国際的に見たときには、日本の臨床実習は遅れてきているのではと思う。臨床実習を撤退したところは、インストラクターがいなくなったことが深刻な問題である。前田主査から発言があったが、基本的なところから見直してチェックしてみようという趣旨である。みなさんの御意見を伺うと卒業時の臨床能力をどこにおき、臨床研修とのつなぎをどうするのか。このフォローアップや調査をしながら、実際的なところをこしらえていく必要がある。

(委員)資料4に入る前の入口の段階をフォローアップで議論しているということを御理解いただきたい。

(座長)歯科関係者だけで納得しても、国民には説明できない。日本の歯科教育はある程度国際標準に従っているという方向へ話を収れんしていきたい。このフォローアップについては、引き続き小委員会で結果の取りまとめをお願いしたい。実地調査対象大学について、この6大学について進めていただくということでよいか。(委員了承)

(2)歯学教育の質向上のための施策の方向性

(座長)何げなく書かれているが、かなり重要なことである。まず全体的な枠組みについて方向性についていかがか。

(委員)歯学認証評価について、大学評価学位授与機構が実施している現在の評価とどのように関連するのか。現時点でわかる範囲で教えていただきたい。

(事務局)枠組みとして、学校教育法に基づく大学基準協会等が実施している認証評価は、大学全体の機関別評価である。それとは別に、分野別認証評価を進めるべきであるという方向性である。医学については、2023年より、米国の医師国家試験については、アメリカ医科大学協会(AAMC)、又は世界医学教育連盟(WFME:WHOの下部組織)の基準により認証を受けた医学部卒業生以外の米国医師国家試験受験を認めない旨を高等教育評価機構など日本の複数の認証評価機関に通知があったところであり、それを受けて準備を進めている。歯学でも、東京医科歯科大学他4大学の連携により平成24年度より調査を実施しており、予算額としては1,800万円である。国際的な在り方を踏まえた調査研究を進めていこうということである。

(委員)大学評価学位授与機構等の二つの評価委員を務めた。共に言えることだが、病院や臨床面の評価が欠落している。歯学部の評価は病院、臨床面の評価がないため、しっくりこない。両機関には、意見として申し上げたが、医学部、歯学部については考えていくべきである。

(事務局)医学、歯学分野は臨床教育、臨床実習が重要な要素となる。国際的な評価を考えたとき、卒前の臨床教育が要素の一つとなるだろう。

(委員)大学機関別認証評価で総合大学や単科大学、公立大学などいろいろな大学を見たが、医学系大学はコアカリに基づいて、どのような臨床実習を行っているかがポイントだが、基本は大学設置基準に基づいているため、それだけでは、中身の保証ができない。実施するならば、もうちょっときちんとした分野別評価の在り方を検討すべきだと思う。研究面もあるだろうし、大学医学部として第1義的には医療人養成の観点が重要と思う。

(座長)補足させていただくと、今まで分野別評価が行われてきていなかったので、分野別評価を行うための準備として、一つのモデル事業として、実施する。場合によっては、29年以降は恒常的な機関に移行されるだろう。

(委員)資料の教育内容等はこれでよいと思う。卒後については、医学部は病院長、学部長ともに教育責任がある。歯学部も質の高い教育を行うには、それなりの待遇で、指導者の質を確保する等の環境整備が必要となる。厚生労働省との調整になるが、診療報酬等で、サポートしてほしい。質の高い教員の確保を入れていただきたい。国の予算はないので、診療報酬を利用することが現実的である。この問題はとても深刻である。臨床実習については、指導者がいなくなる可能性もあり、将来、経済的に余裕がある人しか、指導者を目指さなくなってしまう。

(委員)是非サポートしていただいきたい。教員配置が附属病院には余りない。病院には診療上必要な配置をしているが、特に臨床教育面を支援するような診療報酬上のプラスが欲しい。根幹はしっかりしていないといけいなので、注意が必要である。また、大学の評価自体が単位制であり、学生が習得した具体的内容についての質の評価が定められていない。文部科学省で教育研究情報の公開が義務付けられたため、それをフルに活用する。このような状況でも医学系は他学部に比べて、大学設置基準上の人員配置は多い。

(座長)臨床系指導教員の質と確保を追加してほしいという意見だが、他にどうか。

(委員)現実的には、国立と私立の格差、大学の持っている経済力の格差がある。授業料も差がでてきている。私立は、定員を確保するため授業料を下げざるを得ない状況である。その代わりに教員を減らす傾向にある。このことが教育の質を落とす一因となっている。このことが一番の問題である。

(委員)今、教員1人当たりの学生数は調べている。国立に比べて、私立は厳しい状況にある。

(委員)私立大学の経営上、教員を減らさざるを得ないと考えられる。

(座長)臨床系の教員の質と確保をきちっとフォローアップするということか。

(委員)国立も基礎系を含めて、大学設置基準プラス10人ぐらいで厳しい状況である。

(委員)国立と私立とでは学生の数や入学時の偏差値に差があるため、私立では指導に時間がかかる。

(委員)国立で学部長をやっていると、限られた資源の中で、どうスクラップアンドビルドをやるかである。歯科総合診療部という臨床実習担当は、国立では主に臨床研修担当がやっていて、学内で特別な委員会を作ってやっているのが現状である。逆にいうと、きちんとした教育・研究体制がないので、指導者の後継者育成ができないのが、国立の課題になっている。

(委員)臨床系教員でもう一つ大変なのは、裁量労働制になっていない。基礎系はそうなっている。といっても、研究もやっている。本学では、入管室システムを導入予定だが、40時間労働を守らないといけないわけで、教育を充実させていくときに、一つ重大な点になる。

(委員)こういう改革プランは、大学改革実行プランも出てきたので、各大学の作戦である。裁量労働制について、本学も学部によって違う。制度設計は各歯学部の考えの中で討論する必要がある。

(委員)病院のシステムがあくまでもあって、そこに教員もくっついている。病院は利益・効率を求められていて、そこに教育も求められている。

(委員)足りない部分は、学部の施設を使ってやっていくかという考え方もある。

(委員)日本でやっている臨床教育の在り方は、附属病院を利用してやっている。病院は別組織という考え方である。

(座長)制度的にやろうとすると、裁量労働制もその中にいれて制度設計を行うべきということか。

(委員)例えばシフト制にするか、教員数を増やすかだろう。アメリカのシステムと日本のシステムは絶対に一緒にならない。前の話にあった教育での患者医療費の問題などがある。

(委員)資料4中の取組2について補足すると、昨年12月23日、24日にワークショップをやって、事例集とログブックを御討議いただいている。それを基に、今年度も、12月20日、21日に診療参加型臨床実習への取組の進捗状況について、話合いの場を持つようにしている。具体的には、ログブックについては、岡山大学では、電子版にした方が良いとのことで、学内で予算をとって、作成を進めていると聞いており、今年度なんらかの報告をしていただく予定である。取組3については、6月に開催された国立大学歯学部長・病院長会議にて、これまで国立の歯科医師臨床研修については、相互訪問評価を3年間行ってきた。臨床研修については、いろいろなコメントがでてきているため、病院で行われている卒前・卒後の連携にからんで、卒後の臨床研修にあわせて、卒前の臨床実習の評価も可能であろうということである。試験的に卒前臨床実習についても相互評価をやってみようということである。医学部の千葉大、神戸大も入れて相互訪問評価を実施する予定となっている。

(座長)取組3はあくまでトライアルで結果をみて、歯科大学全体でやれるかとの検討になる。取組4については、スポーツ歯科学は、スポーツ基本法の制定に伴い、重要性が高まっており、歯科法医学については、医学部の法医学はすべての医学部にあるが、歯科法医学は全歯学部で教授6人ぐらいであり、すべての歯学部に講座がない。また、チーム医療の教育は他医療系学部を持つ大学、単科大学によって、状況が違うため、工夫しないといけない。取組5については共用試験の合格ラインの最低基準の設定・公表すること。例えば、医学部では全国医学部長・病院長会議にて、資格として位置づけるなどの検討がなされている。制度化に向けて検討段階に入ったということである。

(委員)共用試験を実施している立場としては、合格ラインを決定して強制する権限はない。大学の試験として大学自体もしくは大学の共同体が自律的に決定することである。CBT、OSCEをやってきているが、CBTはランダムに問題が出て、問題の解答状況を勘案して理論的にやることができると思う。ただOSCEはなかなかむずかしい。態度・技能試験の評価は客観性・妥当性・公平性を確保することがものすごく難しいため、結局は大学が総合的に評価・判断していただくことが必要となる。落としたら再試験も必要となるので、その実施上の負担等のハードルが高くなる。

(座長)情報提供としては、診療参加型臨床実習を行った場合は、評価については臨床研修評価システムであるEPOCと類似した評価基準が必要であろうと思う。それと、臨床実 習を行ったあとの卒業時のアドバンストオスキーを視野にいれた検討をせざるを得ないだろう。そのときに問題になるのは、国家試験との制度上のすり合わせをどうするのかという非常に大きな問題がある。医科も早くすりあわせをしてほしいとの要望が出ている。

(委員)一つ紹介であるが、医学教育振興財団の視察と討論の機会があり、先月ある大学の学生に、ヒアリングを実施した。共用試験をやったあと、どうだったかと聞いたところ、形だけでもやっておいてよかったという意見だった。成績は医も歯もどう取り扱うかという点はあるが、卒業時にどこまでどうやったかということを見せないといけない。

(委員)資料4取組3の相互評価はおそらく取組7の評価に吸収されるということか。

(座長)そうである。

(委員)CBTはそんなにハードルあげないで、途中経過だから、そのあとカバーできる仕組みを作り、最終的に質保証をすればよいと思う。ここでダメだった学生ががんばれる仕組みを作ればよいと思う。議論するとどんどん厳しくなってしまう。

(委員)学生自身、大学が参考にしていただければと思う。全国的な状況は公表しているので、見ていただくとわかるようになっている。

(委員)評価しただけでは、その後が心配になる。ダメだった学生をどうやってフォローするのかがポイントである。

(委員)逆に、各分野別に全国平均データ等がわかるので、教育の何が悪いのかという点を考えていただくという点で、各教員へのフィードバック資料に使える。

(委員)医学部も共通の問題だと思うが、入学から始まって、OSCE、CBTというフィルターがあるだけ昔より良くはなっているが、それでもあとは卒業の国家試験だけとなっている。今の大学入学時の学生成熟度を考えると、分岐点がたびたびあってもよいのではと思う。例えば、大学院大学になっているような国では、大学院で医学、歯学の志す前に、適正、学力をふるいにかけられており、その先が集約されている。そういったことを考えると、日本の場合は、18歳に受験した後、卒業して、免許取らないと、高卒になるというギャップ、戻れないということが問題である。もっと人材を増やしていろいろな働き方があると思う。本人が現状を確認して、全国の平均・位置を知り、立ち止まって適性があるのかを問い直す場面があってもよいのではと思う。歯学部だけの問題ということではないが。

(座長)歯学教育の質向上の施策についてだが、取組6は他の取組とちょっと違っている。文部科学省で取組を公開するということである。学校教育法第113条にて大学は情報公開の義務化が定められており、競争原理が作働するということである。

(事務局)大学改革実行プランの中でも、社会の責任を負うことになっている。各大学及び文部科学省でも情報公開を進め、全体として、質の向上の資するよう進めていきたい。

(委員)実地調査に係ることだが、実地調査時の学生との面談について、学部長から必要がないのでは、という意見をいただいている。今後、御検討いただければと思う。

(座長)検討させていただく。昔から続いている制度である。

(3)今後のスケジュール

(座長):資料5の日程については、日程はお認めいただくということでよいか(委員了)

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