平成29年2月22日（水曜日）13時00分～15時00分
厚生労働省省会議室（9階）
【齋藤委員長】 定刻になりましたので，ただいまよりモデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会と医師臨床研修制度の到達目標・評価の在り方に関するワーキンググループの合同会議を開催いたします。
私は，モデル・コア・カリキュラムの改訂云々の方の専門研究委員会の委員長を承っております齋藤宣彦でございます。前半は私が，後半は福井先生に御司会を賜ることになっております。
議事に入る前に，文部科学省事務局に異動があったということですので，事務局より御紹介をお願いいたします。
【佐々木企画官】 文部科学省の佐々木です。先月の人事異動に伴い，医学教育課長に森孝之が着任いたしましたので，御紹介いたします。
【森課長】 森でございます。どうぞよろしくお願いいたします。
【齋藤委員長】 それでは次に，事務局から，本日の合同会議の趣旨について御説明をお願いいたします。
【佐々木企画官】 続きまして佐々木から，座ったままで恐縮ですが，御説明いたします。
資料1と参考資料3を御用意ください。まず今回，厚生労働省の臨床研修に関するワーキンググループと，文部科学省の医学教育モデル・コア・カリキュラムに関する委員会を合同開催とした趣旨について御説明いたします。
参考資料3にございますとおり，平成12年，西暦2000年に臨床研修必修化を定めた医師法改正以降，卒前・卒後の医師養成につきましては，左軸にありますとおり医学部教育，国家試験，臨床研修，専門教育，生涯教育の各段階で，様々な改革，改善が進められてきました。また，資料1の1ページの30行目から32行目にありますとおり，全国医学部長病院長会議でも医学教育改革の方針について議論され，また，同じ資料の6ページの17行目から18行目にございますとおり，国立や私立の特性を踏まえた検討も同時並行的に進んできたところでございます。加えて，参考資料3には記載しておりませんが，医療現場に関する制度改正として，例えば3年前の医療・介護の一括法改正，2年前の医療保険に関する法改正，昨年は障害者総合支援法により医療的ケア児が位置付けられましたし，現在開会中の通常国会では医療法改正や，介護医療院の創設を含む介護保険法改正も目指しているところです。さらに来年は，診療報酬，介護報酬の同時改定や，都道府県，市町村では第7次医療計画，第7期介護保険事業計画，第3次がん対策推進計画，第3期医療費適正化計画の策定や，市町村国保の都道府県化なども予定されています。
一方，医学教育現場では，参考資料3のとおり，今年の春，平成29年4月には，3つのポリシー，すなわち入学に係るアドミッションポリシー，教育内容に係るカリキュラムポリシー，卒業に係るディプロマポリシーの公表が義務付けられ，夏からは診療参加型臨床実習後OSCE，いわゆるPost-CC OSCEの試行が開始されるとともに，日本医学教育評価機構も世界医学教育連盟の認証を得ての活動が本格化すると思います。また，この資料にはございませんが，今後数年にわたり，大学入試改革を含めた高大接続システム改革が進んでいきます。
こうした中で，これまでも卒前教育と卒後教育につきましては，お互いに，厚生労働省が文部科学省の会議，文部科学省が厚生労働省の会議に出席するなどにより，いわばベクトル合わせを行ってまいりましたが，今年はちょうど，6年ぶりの医学教育モデル・コア・カリキュラムの改訂と，臨床研修制度の到達目標等の在り方の検討を同時に迎えることから，これらが1つのベクトルとして，国民や社会から求められる医師養成，そして日進月歩の医学医療の進歩に対応した医師養成を目指し，両委員会，ワーキンググループで取りまとめが近付いたこのタイミングで合同開催をすることといたしました。
本日の進め方につきましては，先ほど齋藤委員長より御紹介がありましたが，前半の議題1に係る部分は齋藤委員長が，そして後半の議事2以降は，臨床研修を中心とした内容ですので福井先生に進行をお願いいたしますが，御発言につきましては，御出席の全ての委員，構成員から御発言また御指摘を頂きたいと思います。
説明は以上です。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。ただいま事務局から御説明がありましたが，本日は卒前・卒後の医学教育について検討を行っている両会議を合同で開催するという，極めて貴重な機会でございます。互いに積極的な意見交換ができればと思っております。
次に，事務局から，委員，構成員の出席状況と，配付資料の確認をお願いいたします。
【佐々木企画官】 まず本日の出席状況ですが，コア・カリ改訂の委員会につきましては，泉委員，福島委員から御欠席の連絡を頂いております。また，邉見委員が所用により途中で早退なさるということですので，併せて御了承いただければと思います。なお，本日は医学教育の卒前卒後を中心に御議論いただきますが，卒前教育のうち医学と歯学の連携も現在進めているところでございます。このため，歯学教育の専門研究委員会の委員長であります前田健康委員にも御出席いただいておりますことを御紹介いたします。
【櫻本医師臨床研修専門官】 続きまして，厚生労働省の櫻本です。臨床研修のワーキンググループにつきましては，神野構成員，伴構成員から御欠席の連絡を頂いております。
以上でございます。
【佐々木企画官】 次に，配付資料につきまして御説明いたします。
配付資料をお手元に，結構大部でございますけれども，資料が1から4－2まで，また参考資料が1－1から参考資料3までございます。また，委員限りの配付資料も1から4まで，机上資料もございます。
なお，参考資料1－1及び1－2に，それぞれの会議の委員名簿，構成員名簿がございます。本日は両会議初めての合同会議となりますが，時間の都合上，こちらの名簿をもって委員，構成員の御紹介に代えさせていただきます。
資料の落丁，不足等ございましたら，会議途中でも，お手を挙げて事務局を呼んでいただければと思います。
事務局からの資料説明等は，以上でございます。
なお，カメラでの撮影はここまでとさせていただきたいと思います。
では，以降の進行は齋藤委員長，よろしくお願いします。
【齋藤委員長】 それでは，議事に入ります。最初に，議題1，医学教育モデル・コア・カリキュラムの改訂案の取りまとめについて，御議論を頂きたいと思います。
議論の進め方でございますけれども，議事次第にありますように，最初に，医師として求められる基本的な資質・能力について検討し，その後，残りの部分について検討することといたします。なお，医師として求められる基本的な資質・能力の検討に当たっては，併せて医師臨床研修の到達目標についても議論を行いたいと思います。
それでは，まずモデル・コア・カリキュラムの改訂に関する調査研究チームリーダーの北村委員から，資料1の医師として求められる基本的な資質・能力の部分について御説明をお願いいたします。
【北村委員】 チームリーダーを承っております北村です。資料1の14ページ，15ページを見ていただきたいと思います。
まず14ページが，いわゆるコア・カリのポンチ絵です。全体像が見えております。横軸，左から右へ学年進行するんですが，その一番上に，学年進行を通して今回のコア・カリのメーンの理念として「多様なニーズに対応できる医師の養成」ということを挙げました。そして，そのすぐ下，A，医師として求められる基本的な資質・能力ということで，9項目が挙がっています。この9項目，デザインとしては配置されていますが，決して，どの項目が1年生で，どの項目が6年生というものではなくて，全ての項目について6年間で学んでいただくというものです。
具体的には，めくっていただいて15ページです。従来，前回のコア・カリでは「医師として求められる基本的な資質」と書いてありました。前々回のときに，慌ててでもないのですが，アウトカム・ベースド・エデュケーションを意識して作ったんですが，深く議論はされませんでした。今回改めて，医師，6年間卒業したときにどういう能力を持っているべきかということで考えたものです。細かいことになりますが，資質というと持って生まれた能力みたいなものも感じるので，あえて能力という言葉を付けました。
9項目あります。プロフェッショナリズム，医学知識と問題対応能力，3番，臨床技能と患者ケア，4番，コミュニケーション能力，5番，チーム医療の実践，6番，医療の質と安全の管理，7番，社会における医療の実践，8番，科学的探究，9番，生涯にわたって共に学ぶ姿勢と，9項目あります。もちろんこれは欧米のものも参考にし，医学教育学会のものも参考にし，いろいろなものを見て議論を集約して9項目になりました。
大体のところは読めば分かると思うんですが，ちょっとだけ追加させてください。1番です。「人の命に深く関わり健康を守るという医師の職責を十分に自覚し，患者中心の医療を実践しながら，医師としての道を究めていく」と，いかにも日本的な「道」というのがありますが，職責というのは前回からありました。前回のコア・カリでは，医師としての職責という言葉でプロフェッショナリズムを表していたんですが，逆に，職責という言葉が分からないと言われてしまい，プロフェッショナリズムという言葉に今回は置き換えてありますが，もちろんプロフェッショナリズムそのものが十分理解できないという御意見も頂きました。いろいろ考えたあげく，やはり一番通ずるのがプロフェッショナリズムかなということで，挙げさせていただきました。
あとは，ほかのもあるのですが，日本独自のものとして6番，医療の質と安全の管理。我が国においては2000年以降，医療過誤等いろいろな問題あって，国民のニーズとしては安全，病院で病気になったらかなわんということもありますので，6番を挙げました。
また8番，科学的探究。これも，いわゆる基礎研究だけでなくて，臨床研究，その批判的な思考，クリティカルシンキングなど外国では書かれていますが，日本では研究マインドという言葉の方が多いと思うんですが，研究ということ，科学的探究ということを挙げさせていただきました。
最後の「生涯にわたって共に学ぶ姿勢」というのは，ライフロングラーニング，LLLというふうに言われているようなことですが，そこに，いろいろな意味で「共に学ぶ」ということにさせていただきました。
簡単ですが，以上です。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。
次に，臨床研修ワーキンググループの福井座長から，臨床研修の到達目標の検討状況について御説明をお願いいたします。
【福井座長】 福井です。それでは，お手元の資料3－1と資料3－3を御用意ください。よろしいでしょうか。
資料3－1から，簡単に説明させていただきます。到達目標の部分についてでございます。
最初に，前文といたしまして「医師は，病める人の尊厳と公衆衛生に関わる職業の重大性を深く認識し，望ましい医師としての基本的価値観（プロフェッショナリズム）及び医師としての使命の遂行に必要な資質・能力を身に付けなくてはならない。医師としての基盤形成の段階にある研修医は，医師としての基本的価値観を自らのものとし，基本的診療業務を遂行できる横断的な資質・能力を習得する」。
それ以後，内容がA，B，Cの3項目に分かれております。最初のAが医師としての基本的価値観で，プロフェッショナリズムに関わるところです。この中に4項目ございまして，社会的使命と公衆衛生への寄与，利他的な態度，人間性の尊重，自らを高める姿勢。B，資質・能力といたしまして，先ほど北村先生が説明されたモデル・コア・カリキュラムの医師として求められる基本的な資質・能力にかなり一致しておりますが，1番が，モデル・コア・カリキュラムではプロフェッショナリズムとなっておりますが，到達目標では，医学・医療における倫理性としております。Aの4項目と，資質・能力の1番の医学・医療における倫理性を合わせてプロフェッショナリズムと考えています。氷山をイメージしていただきますと，海面下にあって海上では見えないところにある行動規範，考え方に相当するところをAの医師としての基本的価値観の4項目として挙げて，海面から上に出ていて目に見えるプロフェッショナリズムの部分を倫理性と考えて資質・能力の一番目に入れております。
2番目から9番目につきましては，2ページから3ページにあるとおりで，項目はモデル・コア・カリキュラムと全て一致しております。ただ，説明文が微妙に，一致しないところが何か所かございますけれども，内容的には全く同じでございます。
それから卒後研修の3ページ，下3分の1にございますC，基本的診療業務。これは2年間研修が終わった時点で，コンサルテーションや医療連携が可能な状況下で，1人で診療を任せてもいいだろうという，そのような場面を4項目挙げています。一般外来で，症候などの臨床問題を適切な認知プロセスを経て解決に導き，頻度の高い慢性疾患のフォローアップができる。2番が病棟で，入院患者さんの一般的・全身的な診療とケアができる。3，初期救急で，頻度の高い症候と疾患，緊急性の高い病態に対応できる。4，地域医療において，地域包括ケアの概念と枠組みを理解し，医療・介護・保健に関わる種々の施設や組織と連携できるという，このような作りになっています。
資料3－3，北村先生が御説明になられた医学教育モデル・コア・カリキュラムを左側に書いております。右側が，ただいま説明させていただきました臨床研修の到達目標で，これらを対応表にしたものでございます。
以上です。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。それでは，これからモデル・コア・カリキュラムの医師として求められる基本的な資質・能力及び臨床研修の到達目標について，意見交換を行いたいと思いますが，その前に，本日欠席されている委員，構成員の方から事前に御意見を頂戴していれば，御報告をお願いいたします。
【佐々木企画官】 どちらの委員，構成員からも，御欠席委員からは頂いておりません。
【齋藤委員長】 ありがとうございます。それでは，委員，構成員の皆様方から御意見を頂戴したいと思います。よろしくどうぞお願いいたします。
【山口委員】 よろしいでしょうか。
【齋藤委員長】 どうぞ。
【山口委員】 山口でございます。各論のところについて特に意見はございませんけれども，このコア・カリの最初の総論のところで，少し提案と，それから確認したいところがございます。
今，臨床研修の到達目標のところでAとBというふうに分けてお話を頂いたBを拝見していますと，コア・カリよりはより具体的なことが書いてあるなという気がいたしました。例えばコミュニケーション能力のところであっても，適切な身だしなみ，言葉遣い，礼儀正しいというような，こういった，やはり仕事をしていくに当たっては具体的なことを書かないと伝わらないのだろうと思いながら読ませていただきました。私自身，共用試験実施評価機構の理事を務めておりまして，まだ公表されていないものも含めて，今，OSCEなどの課題漏えい事件をはじめとした不正事案が次々起こっている中で，医学生の倫理ということについて非常に懸念を覚えているところでもございます。
このコア・カリの具体的な倫理のところを見ていますと，例えば25ページに「医学研究と倫理」というふうにあって，倫理規範と実践倫理と書いてあります。ここを見ていますと，具体的な医学研究や臨床研究，そういったことについての倫理ということは書いてあったり，あるいは医師に求められる社会性ということは書いてあるわけです。しかし，そのもっともっと基本になる人間としての倫理について気を付けていただかないと，こういったところにまで発展していくことができないのではないかなと，そういった懸念を最近特にしているところでもあります。
そういうことからいいますと，資料1の3ページに「医学生に求めたいこと」という項目がありますので，そこに今後の臨床研究，あるいは医学の中での倫理ということに発展させていくための基本的な人間としての倫理観ということを学生の間に養うようなことを書き入れてはどうでしょうか。そのようなことはコア・カリの科目にはできないことなので，医学生に求めたい総論のところで触れていただくことはできないだろうかと1つ提案としてお伝えしたいというのが，まず1つです。
それから今回のコア・カリ改訂で私は医学、歯学両方委員を務めておりますが，医学と歯学をある程度合わせるというようなことで，この総論のところについても大体同じようなことが，書かれていると思います。2日前に歯学の方のコア・カリの改訂の最終回がございました。そのときに申し上げたんですけれども，この「医学生に求めたいこと」というところに，いろいろな社会の変化の中で，在宅医療も視野に入れることを学生さんの意識の中に入れていただきたいと思っています。歯学では入れてくださるというお話だったので，そこを共通にしていただくことができないだろうかということが2つ目です。
そして，資料1の5ページに「国民の皆様へのお願い」という，コア・カリにのっとって教育していますという説明の雛形があって，各大学で使っていただくというような文章が書かれております。これは以前に，いきなり出てくるモデル・コア・カリとは何かとか，試験のことについても注書きをしてくださいということを申し上げたら，アスタリスクで書いていただいているんですけれども，この中で，客観的評価の後に括弧してCBT，実技試験というところに括弧してOSCEと入れていただくと，一般の人が模擬患者として医学教育に関わっているという側面がありますので，一般の方の理解につながると思いました。
そして，最後に6ページですけれども，F-1の臨床実習後客観的臨床能力試験の後に括弧してOSCEと書いてあるんですが，これは今，臨床終了後はPost-CC OSCEになったということからすると，Post-CCというのはここに入れなくていいんだろうかということをちょっと疑問に感じましたので，その点は確認です。
以上でございます。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。それについて北村先生，いかがでございましょう。
【北村委員】 まずプロフェッショナリズムの記載と倫理の記載ですけれども，おっしゃるとおり，最近，医師，医学生の関与した非倫理的な事件が報道されていて，研究倫理や臨床倫理以前に，人間としての倫理観というのをしっかりと，18になってから教えられるものか微妙ですけれども，しっかりと押さえたいとは思います。したがって，具体的に書き込むようにしたいとは思います。
2点目の，総論のところに，歯科と一緒に合わせて地域医療とか在宅医療とか，あるいは看取りとか，そういう現代社会において求められることを，もう病院の医療だけではなくて，そういうこともあるということをしっかり書いていきたいと思います。それからそれに関連して，後で説明する予定だった5ページです。今御説明しますと，今までのコア・カリにはこういうものは全くございませんでした。しかも，同様ですが，患者さんが自分の体を，言ってみれば張って，医学生のために尽くしていただくというお願いはやはり必要であろうということで，今回あえてこれを書きました。きょうのように厚生労働省並びに文科省の合同会議で認められれば，さらに医師会や全国医学部長病院長会議に，それから歯学の方も入れて，大きなポスターとかキャンペーンとかそういうのをやっていただいて，国民の皆様へのお願いというのがより広く広まるように運動にしていただきたいと少なくとも厚労省，文科省，是非お願いしたいと思っています。そのときに，おっしゃられたとおり言葉は整理して，広めるべきところは広めたいと思います。
それからPost-CC OSCEは，おっしゃるとおり臨床実習後OSCE，Post-CC OSCEが卒業試験のあたりになります。ただ，誤解のないように，実習に行く前のOSCEも残ります。これをPre-CC OSCEというふうに，略すと両方ともPCC OSCEになるので，実習前のPre-CC OSCE，実習後をPost-CC OSCEというふうに使い分けて，両方ともしっかりやっていきたいと思っています。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。ほかに御意見，いかがでございましょう。
先生，お願いします。
【邉見委員】 まず1つは，山口委員と同じように，せっかく第7次医療計画で5事業プラス在宅ということで，在宅が1つ入りましたので，これはなかなか新しい分野ですので，掛け声だけで，薬学もそうですし，歯学部は割と在宅歯科医療というのに熱心ですけれども，ほかの，栄養士さんも含めて在宅でやらないといけない，この主力部隊の人たちに，総合診療医もそうでしょうけれども，やはり知らせる意味で在宅というのをどこかに一本立てしてほしいなという気がいたします。これが1点です。山口委員と同じです。
2つ目は，日本独自の問題かも分かりませんけれども，最近，STAP細胞とかディオバンとか，研究不正が相次いでいますね。日本の研究というのが，基礎研究も臨床研究も非常におとしめられたというか，研究倫理のレベルが低く，ノーベル賞はよくもらっていますけれども，論文の引き下げなんかが非常に多いという，黒木先生中心にそういうことをずっと言われておりますけれども，これはやはり医学教育で教えておかないと，早いうちに教えておかないと，研究を始める大学院の人たちとか，そういう人たちに教えるのでは遅いと私は思いますので，是非この辺のところも力を入れてほしいと。これは私のお願いです。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。卒前の段階で多職種連携をして，かつ在宅等をやっていくというのは，まだまだそこまで卒前が進んでおりません。これからの目標で入れていくようにするべきであろうというふうに私も思います。ありがとうございました。
ほかにはいかがでございましょう。
【北村委員】 ちょっとよろしいでしょうか。F-2-15あたりに一応，在宅という言葉は出てきています。78ページです。お題目としてはしっかりあると。これが実体化して，在宅医療をしっかり教えているかと言われると，まさにおっしゃるとおりで，しっかり教えられていないので，このお題目もしっかり見直しますし，さらに実態にあるように，臨床実習なんですが，在宅を必ず経験するようにというようなことも伝えたいと思います。
それから25ページ，医学研究と倫理ということで，一応これもお題目にあって，教えることにはなっています。前職の大学では私自身も工夫して，自分が不正論文を書いてしまった，どうしようというような，そんな授業をしたりしていました。大学によっては，そういう不正論文とか研究倫理についていろいろな，教え方を工夫してやっているところも現実にはありますが，おっしゃるとおり，まだ皆無になったわけではないです。
【齋藤委員長】 ほかにはいかがでございましょうか。
お願いいたします。羽鳥先生。
【羽鳥委員】 最初の在宅の問題に関しては，日本医師会は日医かかりつけ医制度をつくり，かかりつけ医に『午後から在宅へ』ということをキーワードに在宅医療に取り組んでいます。これから専門医の仕組みにおける総合診療専門医のプログラムを見るとわかる様に，在宅はこれからの医療にかかせないものです。ただ，やはり1人の医師に，24時間365日対応せよというのは若い先生たちにとって負担になっていて，日医のシンクタンク日医総研の調査では、在宅を今やっていますか，今後はやるつもりはありますか，と問うと，在宅に乗り出す先生は5割ぐらいになってしまいます。在宅をみなで支えるのは当然必要なことですが，診療報酬の仕組み，医療法，応召義務，「主治医」の考え方などで，終末のときは診療情報を共有したチームの先生が診にいってもいいなどを，国民の合意が必要だと思います。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。卒前の学生さんをそこに実習でもって一緒に行くことができれば非常に進むとは思いますけれども，今度はその学生さんの面倒を見る方の先生がまた大変になってしまうという問題もあるかもしれません。しかし，やはりそれに向けて進んでいかなければならないと思っています。ありがとうございます。
【羽鳥委員】 私も、日本医師会に出てくるまでは、医学生の診療所研修を受け入れて往診などに付き合っていただきました。
【齋藤委員長】 ありがとうございます。ほかには。
【金丸構成員】 今の医学部の6年間の教育の中身をちょっと承知していないままで発言して申し訳ないんですが，そのモデル・カリキュラムは相当議論されて，今も大変大事な議論を頂いているんですが，そもそも学部の中の教養部の教育というのですが，そこのあたりが非常に希薄になってきている流れはないのかなと。そこがやはりもう少し，改めて充実することと，このコア・カリキュラムにおける今の倫理の問題とか，そこら辺も一環するような気がします。ちょっと現状を把握しないままの発言で申し訳ないんだけど，どうなっているでしょうか。
【齋藤委員長】 ありがとうございます。リベラルアーツから，いわゆる準備教育に掛けてのところだと思います。そのあたりは，北村先生，いかがでしょうか。
【北村委員】 おっしゃるとおり，現在の6年間の教育の中で，時間の点だけで言えば，いわゆる昔の教養部，教養学部の教育は少なくなっています。むしろ国際水準からいうと早い期間に患者さんに触れて，アーリーエキスポージャーとよく言われるように，早い機会から臨床の方にも目を向けるようにと。もちろん教養教育をないがしろにすればいいということではなくて，ただ，今までのではまずいんだと思うんですね。入学試験が日本の場合厳しいですから，教養のときに時間的余裕があると，かえって悪いというか，勉強しない癖が付いたりするので，ちょうどいいバランスで進めるのがいいと思っています。
コア・カリの14ページの表に，実は今までは準備教育とか，そういうところも書かれていました。それを，準備教育も医学の一部であるということで，ここのCの「生命現象の科学」とか「人の行動と心理」というようなところで，いわゆる今までの教養であったことを含めて，これも医学の一環という取り扱いで，中に入れ込みました。ただ，各大学の御判断で教養というふうに分けていただいてもいいですが，この「人の行動と心理」というあたりでしっかりと，そういう一般的教養を身に付けていただきたいなとは思っています。
【金丸構成員】 分けてどうこうということではもちろんないと思うんですね，その中身のことが希薄にならないように。人の行動と心理，まさにいわゆる哲学的な概念を臨床研修と並行する形でもいいし，あるいはそういう中に特化して，やはり強調して。ちょうど医学部に入って初期の段階ですから，そういう意味で，6年間を見通す中に，入り口としてやはりしっかりと刷り込んでいく。スタート地点で，こういうことが希薄にならないように，今教えていただきましたので，進めていただくといいなと思いました。ありがとうございました。
【齋藤委員長】 大変貴重な御意見，ありがとうございました。ほかにはいかがでございましょう。
【奈良委員】 今いろいろ御議論いただきましたが，コア・カリキュラムはあくまで目標であります。それが実際に動いているかどうか，確実に教育され、成果が得られているかの検証が重要になります。全医学部が参加している日本医学教育評価機構（JACME）では、各大学による自己点検評価報告書を精査してあとで実地調査を行い，各医学部における教育の実態と成果を確認しています。その折には，例えば教養教育にしても，あるいは倫理教育，それから研究倫理とか在宅医療，それらを含め，実施されているかどうか，そしてしかるべき効果を得ているかどうかを確認しています。万が一それが欠けていれば，助言なり提言の形で改善を勧告しています。コア・カリキュラムを策定して実施し，そして評価を行って継続的に改良することは重要なことだと思います。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。よろしゅうございましょうか。
【中島構成員】 中島でございます。ちょっと質問なんですけど，プロフェッショナリズムというのは，これだけで医師のプロフェッショナリズムを意味しているんですか。農民には農民のプロフェッショナリズムがありますよ。だからここの前に「医師の」とか「医師としての」とかが要るのではないかなと僕は思ったということが1つ。
それからもっと大切なのは，14ページのポンチ絵ですけど，各大学の特色ある独自のカリキュラムが3分の1ぐらいありますよと。大きさでいったら3分の1もないですけど，ここにリベラルアーツとかそういうものが入っているんだから，なくなったわけではないんですよというのが今の御主張だと思うんですけれども，しかし，これでは各大学は国家試験のためにこの時間を使ってしまいますね。そんなものではだめだと思います。だから，この独自のカリキュラムの中に必ず入れるべきもの，それをきちんと指定しておかないと，例えば僕が思うのは，現代日本の社会，文化とか，こういう社会の在り方，文化というものが分からないで，医療が成立するわけがないんですよ。医学だけを見ているようではだめで，それから日本だけ分かっていてもだめなので，トランプさんも出てくるような時代ですから，やはり世界の文化，そしてその底流を流れているものは何かを教えるようなことを最低限入れなければいけないと思うんですね。
これを各大学にぽんと投げてしまうと，僕は，やはりいびつな医師が出来上がってしまうのではないかと非常に心配しております。その点をよろしくお願いしたいと思います。
【北村委員】 ありがとうございます。まずプロフェッショナリズムに関してですが，基のAに関しては医師として求められる基本的資質の中のプロフェッショナリズムなので，それをあえて医師としてのプロフェッショナリズムと書かなくていいかなという気がします。それと，私自身が教えているときは，スライドにラーメン屋のプロフェッショナリズムというのがあるんですが，それも用いて，そして，ほかの職種，看護師の職務綱要みたいなのも見せて，そして医師独自のものがあるかどうか考えてもらうと，究極のところはエンパシーというか，患者の心に共感するというところは職種によって変わらないというような結論が出るので，あえて医師としての……。
【中島構成員】 それはコミュニケーション能力でしょう。
【北村委員】 プロフェッショナリズムの教育のところなんかでそう言っているので，あえて「医師として」と書いてしまうと，もっと広い意味が抜けるかなという気もしますが，大体理解してもらえばいいかなというところで。それよりも……。
【中島構成員】 大体理解してもらえばいいかなという程度のことをやるんですね。分かりました。
【北村委員】 そうではなくて，「医師としての」というのをあえて付けなくても，人間としてのプロフェッショナリズムもあろうし，医療人としてのプロフェッショナリズムもあろうし，医師としてのプロフェッショナリズムもあろうし，そして心臓外科医としてのプロフェッショナリズムもあろうと。それを考えたら，僕は，かなり共通しているので，そこで「医師としての」というのはあえて書かなくていいんじゃないでしょうかということですが。
【中島構成員】 御自由になさってください。結構です。
【北村委員】 ありがとうございます。それから教養の部分ですが，教養というか，下3分の1でやっていただきたいことは，本当に大学の独自性を出すような新しい取組とか，そういうことをやっていただきたいと思っています。もちろん国家試験の対応に費やされている部分もありますが，それをコア・カリで推奨しているわけではないです。逆にこれを削って，教養として，日本文化でも海外の文化でも，それを削っていくと，かえって独自性の部分が少なくなってしまって，80大学が金太郎あめになってしまうのではないかということがあって，ちょっと多いんですけど，医学の場合は3分の1で，歯学は3分の1で，そこに独自なものをやるように，あえて残してあります。
【中島構成員】 その3分の1の独自のプログラムは，きちんと検証するシステムはあるんですね。
【奈良委員】 この件に関しても，日本医学教育評価機構（JACME）でしっかりと検証しております。コア・カリキュラムで提示されている2／3の部分は確認しますが，それ以外にも残りの1／3として各医学部がそれぞれのニーズに応じて工夫したカリキュラム，たとえば地域医療教育，研究活動推進，海外交流など、特色あるプログラムをきちんと評価しています。そして，評価の成果は公開し，すぐれた取り組みは他の医学部の参考になるようにしています。
【中島構成員】 その評価というのは，やり方はいろいろあるかとは思いますけれども，ただ，3分の1ですよ，学習時間3分の1の時間があるのに，その中に例えば現代の日本社会とか日本文化とかいうものを入れたら，全部なくなっちゃうわけではありません，ほとんど残りますよ。独自性が失われるわけではないでしょう。ここがね，何も書かれていなくて，ぽんとこれだけの言葉で出されたら，やはりおかしいと思います。いや，僕が頭おかしいから言っておるだけかもしれません。
【佐々木企画官】 中島構成員の御指摘が，もっと教養教育，それをさらに深めていく，社会の中での医師を育てるという意味では，25ページ，先ほど北村委員も，昔，教養課程があった頃の人文社会に相当するのがB，自然科学に相当するものは恐らくCが多くなろうと思いますけれども，この25ページのB-4がまさに，「医師に求められる社会性」の中で，単純に医師，医療だけではなく，例えば自身が所属する文化を相対化することができるといった形で，国際社会の中における，まずは人としてどうかということを記載はしております。一方で，それがきちんと教育されているかというのは，必ず事後評価が必要ですので，これは現在，文部科学省は第三者評価を進めておりますので，それをJACME，日本医学教育評価機構に担っていただこうというスキームで，評価を考えております。
【中島構成員】 佐々木さんにあえて言いたくはないんですけど，医療に関連のある社会科学領域ですね。全てが医療に関連しているんです。そういうものばかりをやろうとする方向に流れると思います。僕は，それでは本当に人間として成長することはないんじゃないか，そこが非常に気になるところですね。そうでなかったら，これは職業教育，医学職業教育のためのプログラムだというふうに，はっきり言ってほしいと思います。
【北村委員】 カリキュラムに書きにくいものもあって，いわゆるヒドゥンカリキュラム，潜在的カリキュラムといって，学校の校風とか，あるいは仲間内の交流で学ぶこととか，そういうことがあります。そういうところで，是非そういう日本の文化であり，世界の文化であったり，いろいろなことを学んでほしいと思っています。これだけを学べば，いい医師になるとは到底思っていません。先生がおっしゃるように，これは医師の職業として最低限必要なものを書いたにすぎないとは思いますが，だから文化とかそういうものを是非学んでほしいと思いますし，自分の権限の届く限りは一生懸命教えているつもりですが，全80大学に文化を教えろと言われると，かえって世の中混乱するように思います。書いてもいいんでしょうけれども，教員は誰ですか，教科書は何ですかという表面的な教えになるに決まっていますので，そうでなくて，心から教えたい先生の気持ちは分かるんですけど，それはもっと時間が掛かるかなという気がします。
【中島構成員】 これ以上言っても仕方がありませんし，お気持ちはよく分かりますので，この辺で引きたいと思います。
【齋藤委員長】 ありがとうございます。大変貴重な御意見でございまして，コア・カリキュラムのコアというのは一体何だろうかとか，それから医育機関としての使命というのはどこにあるかという，日本中の81医学部，医科大学がそれぞれのオートノミーを持ってやっていただきたいというふうに思っております。
時間の関係で次に参りますが，次に，モデル・コア・カリキュラムの残りの部分について，ちょっとオーバーラップしておりますけれども，議論を行っていきたいと思います。まず北村委員から，資料1の残りの部分についての御説明をお願いいたします。
【北村委員】 随分もう話に入っているんですが，構成からいうと，最初，1ページの考え方，そして5ページ，先ほど言った国民の皆様へのお願いまで，序文に近いものです。それから，6ページからは改訂内容がるる書いてあります。前回が余りないので，読んでも仕方がないんですが，実質的には14ページから始まっています。ポンチ絵の次に，先ほどの資質と能力，そして資質と能力に対応して，全く同じものですが，A領域として「医師として求められる基本的な資質・能力」として，この9項目の具体的な学修目標として書かれています。書いてみると，いかにも表在的なものもありますが，やはり頑張って書いたみたいなところもありますが，このA-1から9に関しては，細かい学修目標，そういうものよりも，全体として，医師として求められる資質としてアウトカムとして捉えていただいて，全教育の最終的にこういうものが身に付くんだという捉え方をしていただければといいと思います。ここに書いてある1，2みたいな，こういうのをやれば医師としてのアウトカムが全部そろうんだという考えではなくて，例えばこういうことですという意味です。B以降は今までのコア・カリキュラムとほぼ同じで，現代風に課題を足したり減らしたりして，全体のボリュームが増えないように，いわゆる一増一減の原則で書かれています。
70ページを開いていただけますでしょうか。今までの医学教育は，疾患ベースでした。例えば肝炎というのがあって，肝炎というはこういうものであり，その臨床病理はこうであり，症状はこうであるというふうに疾患ベースでした。しかし，それが現代の総合診療の上では余り合わないということで，症候ベースの教育が広まって，逆に多くやられています。それに対応して，70ページ以降を診療の基本として，F-1，発熱から，実は37番，74ページの外傷・熱傷に至るまで，症候ベースのものを挙げました。発熱で言えば，発熱を来す疾患と病態を説明できるとか，患者の対応ができるということで，病名が付く前から医療が始まるというような心が伝わればいいと思っております。74ページには臨床推論という項目を挙げて，意思決定をするまでの考え方，そういうものを教えていただくようにしてあります。
さらに83ページ，臨床実習です。臨床実習で今までのことも書いてあるんですが，84ページにあるように臨床推論の臨床実習として，結構チャレンジなんですが，発熱を来す疾患として例えばこういうものがある，全身倦怠感を来す疾患として例えばこういうものがあるということで，極めて代表的なものを書いてあります。できれば臨床実習の中でこういう疾患を是非経験してほしいという意味です。危惧することは，これらの疾患を丸暗記して，それでこの臨床実習に置き換えようというようなことがあったら，それは全くの間違いであって，これは単に例えば書いただけで，目の前にいる患者さんが全てですが，そういう思想付きで，あえてこの疾患を書いてあります。これが今回の変更点としては一番大きな，挑戦みたいなところです。
あと，91ページあたりにあるんですが，臨床実習で是非行くべき場として総合診療科というのがG-4にありますし，92ページには地域医療として，現場に出ると。そして安全のためにシミュレーション教育もしっかりやるようにというようなところで，臨床実習を充実させる方向の記載が増えています。
93ページ以降が，その臨床実習のガイドラインで，細かいマニュアル的なことが書かれています。
大ざっぱですが，今回の改訂の大きく変わった点です。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。
きょうは羽鳥委員の方から資料の御提出を頂いておりますので，ここで羽鳥委員より御説明をお願い申し上げます。
【羽鳥委員】 日本医師会の羽鳥です。今後の高齢社会，医療費の上昇を防ぐには，運動が身体に与える影響を体系的に理解することが医学教育に重要と思いますので，運動療法のことについて追記していただきましたので，少し説明したいと思います。
資料2をごらんください。日本医師会の健康スポーツ医学委員会の答申という冊子です。これの中で，医学部卒前教育では，単に病気に対する治療だけではなく，病気になる前の予防の重要性も教えるべきということがうたわれております。そして，病気だけではなくて生活まで思いをいたすかかりつけ医の重要性，運動療法指導士など他職種との連携，地域の他科の医師との協力というのが，これからの医療のあるべき姿の一つだろうと思います。卒前の段階でこういう意識を植え付けていきたいということで資料を提出します。
1の「健康寿命延伸と健康スポーツについてのエビデンス」，医師の役割，ドーピング，厚生労働省の健康増進普及月間統一標語，これは日本医師会も賛同しておりますが「1に運動 2に食事 しっかり禁煙 最後にクスリ」禁煙も今，国会で審議されているところでありますが，個人の問題とし医師として，医療職として考えていただきたいということも含めてということだと思います。
提言の趣旨が反映されていると思います。「医学教育コア・カリキュラムにおいて身体活動や運動療法に関する学修目標の設定を要望したい」というお応えいただいて，感謝しております。
日本医師会でも，医師は常に学び続けるという主旨で，生涯教育を行っています。福井先生が中心になって作っていただきました，この日本医師会の生涯教育カリキュラムの内容をごらんいただけたらと思います。
そして，この生涯カリキュラムに加えて，卒前卒後をシームレスに行うということで，医師会として3つの点をサポートしていきたいと思います。1つ目のサポートは，グランドデザインにおける医師のあるべき姿のサポート，2つ目のサポートは地域学習の拡充ということで，在宅医療などを通して，地域の先生は学生に現場を見ていただくために往診に同行していただくということもあると思います。そして，3つ目のサポートとしてコア・カリキュラムで，学校保健，産業保健，地域の町内会での講演やまちづくりなど産業保健も含めてそういうことをお願いしたいと思います。それから，今後，臨床実習は医学教育の国際標準化を意識し，増加すると思いますが，その際の地域実習先の確保するために枠組みの中に入れて行政の人との連携をとるということも大事なことかなと思います。
今回，学校保健のことに関して言えば，ちょうど1週間前に文部科学省の第9期中央教育審議会委員に日本医師会会長の横倉先生が，日本医師会会長として，あるいは日本学校保健会の会長として中央教育審議会の委員に就任されました。
そういうこともありまして，日本医師会として次の第7次医療計画にも，心不全の運動療法，それから脳卒中の運動療法認知症の運動療法などの有効性も証明されてきておりますので，学生のうちから運動について正しい知識を持っていただきたく思います。
以上です。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。
事務局の方に伺いますが，欠席の委員から御意見等ございますでしょうか。
【佐々木企画官】 ございません。
【齋藤委員長】 ありがとうございます。それでは，意見交換を行いたいと思います。引き続きまして，臨床研修のワーキンググループの先生方からも，特に卒前卒後の連携という視点からいろいろ御教示いただければありがたいところでございます。いかがでございましょうか。
【古谷構成員】 慈恵医大の古谷と申します。資料1の91ページの救急科の学修目標で「症候をベースとした臨床推論を組み立てる」と，わざわざ書かれているんですけれども，これは科横断的な内容であって，この救急科の内容ではないようにも思います。むしろ救急科は症候をベースに，臨床推論というよりはトリアージをしていくことが中心になって，臨床推論を細かくしていくというようなイメージは余りないと思います。わざわざ救急科にこれを書かれた経緯がよく分かりませんが，なぜ，全体として。臨床推論別の項目でしっかりあるにもかかわらず，わざわざ救急科のところでこれを出してきたのかというのをお教えいただけますか。
【北村委員】 おっしゃるとおりで，全体で臨床推論を学んでもらうのが基本ですが，実習を考えたときに，病院の病棟勤務が多いんですね，学生の実習が。いわゆる診断名の付いていないファーストタッチが明らかに経験できるのが，一番が救急科かなということで，あえて屋上屋を重ねるみたいな言い方ですが，救急科においてはファーストタッチ，1次救急でいいんですけど，ファーストタッチを経験してほしい，そしてその証拠をベースにしてやってほしいと。ほかの実習ですと病棟に行きますので，往々にして病名がもう付いてしまっていて，病名ベースの実習になってしまうので，あえてここに書いたという次第です。
【古谷構成員】 そうすると，どちらかというと科別というよりは，救急であったり外来であったりという，その臨床の場の区別で捉えた方が的確なのでは。例えば総合診療部が外来ベースだとすると，総合診療部でむしろ臨床推論を細かく組み立てることをし，救急では，余りトリアージと関係のない疾患は少し除外をして考えられていったりという経過もあります。科でというよりは，場での評価，学習項目になってくるのではないかなというふうに思います。
【北村委員】 そういうようなこともどこかに書いたような気もするんですが，なければ，書き加えたいと思います。済みません。ありがとうございます。
【齋藤委員長】 ほかにはいかがでございましょうか。
【金丸構成員】 金丸です。先ほどの意見と少し関連する部分かもしれませんが，69ページ，E-9の「人の死」というところの項目なんです。全体として死を通して生が見つめられる，生を深められるというところからすると，ここに先ほどの哲学的な，あるいは人生としての捉え方，いわゆる人間学的な教育を落とし込める1つの部分があるのではないかなとも思ったところです。そういったことの視点から，この学修目標の項目の中に，もし可能であれば，そういう視点を入れ込むことはできないのかどうかというのが1つの提案です。いかがでしょうか。
というのは，全体に生命の，分子的な生命，細胞とか，そういう記載はすべからく網羅されているんですが，肝心な人の生，命というところの，アナログ的な部分を少し落とし込んでいただくと，当初の関連した中に，深めるということにもつながっていくのかなと。いかがでしょうか。
【北村委員】 ありがとうございます。死の概念と定義とか，そうすると生物学的に聞こえますよね，やはり。死生観とかそういうところはなかなか読めないかなと思いますが，10番は，実は今回初めて足したんです，グリーフケアは。この社会的死というものを理解してもらおうということで，検討しますが，1つ加えて，社会的死というか。
【金丸構成員】 社会的死というか，人が人として生きる姿というか，人間学，成長していく，そういう概念を，死という窓を通して，唯一ここから入って理解が深められる1つの項目ではないのかなと。というのは，最初の方は本当に生命そのものの，科学的な生命の姿の理解であるとか，そういった部分の，いわゆる事実としての部分に多くを割いているというか。もしかしたら人の死を通して，このドアを通すと，いわゆる人の道としての，資質にも触れるような，いわゆる哲学的な，ここに教育を落とし込める可能性がもしかしたらあるのではないかなと思ったものですから，いわゆる社会的な死ももちろん入るとは思うんですが，いかがでしょう。
【北村委員】 おっしゃることはよく分かりましたが，何かいい言葉がないですかね。
【金丸構成員】 そうですね。なかなか浮かばないですね。
【齋藤委員長】 どうぞ。
【伊野構成員】 私も大変大切なところだと思います。正しいかどうか分かりませんけれども，「存在としての喪失」など，おっしゃったように哲学的な，どう「生」を捉えて，どう「存在」を捉えるかというところ，それを学ぶのには大変いい機会だと思います。
【邉見委員】 関連してですけれども，これはやはり物すごい，どちらかというと医学というのは生かそう生かそうというか，命を延ばそうとか痛みを取ろうとか，そういうことですが，死を積極的に受け入れるとか，先ほどの文化としての医学という中島構成員のあれにも結び付くんですが，これは医療費の4分の1ぐらいが終末期に使われているとか，そういうふうな財源論的なものもあって，尊厳死の問題とか医療経済の問題とかいろいろ結び付くので，これこそ各大学がいろいろ工夫して教えたらいいのではないかなと私は思いますね。死の捉え方は人によって物すごい違いますから，もうこれこそ学風が出るんじゃないですか。恐らく東京大学と京都大学は全く違ったことを教えると思う。
【金丸構成員】 死の捉え方，同時に生の捉え方ですよね。
【北村委員】 先生方お気付きでしょうか，この書き方が「説明できる」というような動詞で終わっています。これが行動科学に基づいた医学教育で，だから説明しなさいという問題がすぐ作れるような書き方で，いわゆる行動科学でなくて心の変容というか，心が深く考えるとか，そういう教育だとそういうのを書きやすいんですが，この並びで書くと問題を作るみたいな形になって，なかなか難しいんですね。でも，できるだけ何かそういう哲学的なものが1つ入ったらいいとは思います。どうもありがとうございます。
【佐々木企画官】 今の点は，先ほど山口委員から御指摘があった，例えば総論の記載の中で対応するということも含めて，検討したいと思います。
【齋藤委員長】 サナトロジーの難しさというのは，今の卒前の大学では教員すらなかなかいないみたいなところがありますが，コアとしてこういうものを掲げておいて，それを各大学がどう料理をするか，非常に期待のできるところだろうと思いますが，例えば今の死と法のところ以外にも，例の医の倫理のところでもっても生と死に関わる倫理的問題を概説できるなんて項目もあります。そういうものを各大学がどのようなカリキュラムにして，どんなストラテジーで学習させていくかというところが，その大学の腕の見せどころではないかと思います。
ほかにはいかがでございましょうか。
【高橋構成員】 高橋でございます。全体を見て感じることですけど，私は市中病院にいるものですから，研修医を扱うこと，卒後の若い医師を扱うことが多いんですが，その中で，知識はあっても身に付いていないという人が結構あって，それは卒後で身に付けるところなのかもしれませんが，例えばプロフェッショナリズムのところの内容とか記載状況を見ていると，やはり知識だけのところが非常に多くて，学生，6年間の医学教育だから，とりあえず知識だけは付けておこうという考え方なのか，あるいは今後に期待してのこういう記載になっているのかについてがちょっと分からなかったので。できれば，現場に出たらやはりある程度は，すばらしい能力が身に付いていることまでは期待していませんが，普通のことぐらいはできるように身に付いていてほしいなというふうに願っているんですけど，そういったディスカッションはどんな。
【北村委員】 98ページを見ていただけますか。カラーの図があります。まさに高橋先生のおっしゃるとおりなんです。上が今までの教育で，薄い青が知識です。その上のちょっと濃い青が知識の使い方なんですね。我々も，知識は教えて国家試験を通すことはできるけれども，その使い方は臨床実習でないと学べないよなという深い反省があって，診療参加型臨床実習，2年間くらいを考えていますが，それも参加型でやれば，この使い方が少しはよくなるかなと思って，診療参加型臨床実習を是非やってほしいと言っておりますし，JACMEの方でもそっちを検証していただけるのだろうと思うんですが，現状認識はまさに上の方で，先生がおっしゃるとおり，知識あるけど使い方を知らないというのは感じています。
【齋藤委員長】 よろしゅうございましょうか。
【田中委員】 限られた医療資源を大切に使うという考え方はこれからますます重要になると思うんですけれども，それをどこで教えられるかというとA-7になるんでしょうか。19ページとか，そういうところになるんでしょうか。
【北村委員】 そこもそうなんですが，24ページのB-1-8，保健，医療，福祉と介護の制度というところで，その制度を教える上で，制度の心を，ソーシャルジャスティスとか，あるいは個人の権利とか，そのコンフリクトとか，そういうようなことも教えることになると思います。
【田中委員】 学修目標よりも，もう少し，「ねらい」みたいな上位のところにそういうコンセプトを入れた方が。これからはやはりそういった課題がより重要視されるので，よろしいのではないかと思います。
【齋藤委員長】 よろしゅうございましょうか。
ほかには，御意見。
【古谷構成員】 慈恵医大の古谷です。今回ここで論じるのかどうかよく分からないんですけれども，現時点で，このスポーツ医学もそうなのかもしれませんが，整形外科やカイロプラクティックなど余り医学分野として重要視されていない分野に関しての教育が今後盛り込まれていく計画，若しくはそういう議論はされているのでしょうか。
【北村委員】 十分でないとは思うんですが，このコア・カリの原点に返ると，余り量を増やしたくはないんですね。余り増やしたくないんですが，社会がこれだけ，いろいろな価値観があり，いろいろな医療があり，いろいろな面も教えたいことは山ほど増えてきます。その中で何を増やし，何を減らすかというのは難しいところです。
今回もそうなんですが，一番考えたのは社会のニーズです。社会が何を学生に対して教えてほしいと思っているのかなというのを忖度し，実際ここに南委員あるいは山口委員に入っていただいて，医学生に何を教えますかみたいな質問をしながら議論を進めました。
【古谷構成員】 実際そのカイロプラクティックが科学的かというと，確かに問題がある部分もあって，その分，余り科学的な解釈を十分されていないがゆえに教科に載っていないということは確かだと思います。ですが，やはり腰痛であるとか，それから肩凝りであるとか，若しくは最近はやりのビデオディスプレーターミナル症候群ですよね，パソコンなどを使っていて起こる全身の疼痛であるとか，そういったようなことが患者数としては非常に多いのが現状で，我々も診る機会が非常に多いわけで。死ぬような病気ではないために軽視されがちではあるんですが，もし機会があれば議題に加えていただけるとありがたいなと思います。
【齋藤委員長】 ありがとうございました。ほかに御意見。
【片岡構成員】 このカリキュラムの文章のところではないのですが，98ページの，先ほど北村先生が御説明いただいた図を見ていて，提案をさせていただけたらと思いました。これは診療参加型臨床実習についてのページなので，こういった図になるのかもしれないのですが，アーリーエクスポージャーや教養教育は態度領域を学ぶという意味で非常に重要であり，診療参加型臨床実習よりも前に，入学後からすぐに学んで培っていける部分であり，大事なところではないかと思います。もしこの図を改訂されるような余地があれば，態度教育は始まりをもうちょっと早くする方がいいのではないかなと思いました。
以上です。
【北村委員】 ありがとうございます。おっしゃるとおりです。14ページのポンチ絵のピンク色，長靴みたいなのがありますが，こんな感じで態度も1年生のところ，アーリーエクスポージャーと書いてありますが，そこからずっと増えるような理解が進むよう工夫したいと思います。
【片岡構成員】 ありがとうございます。
【齋藤委員長】 どうぞ。
【清水構成員】 ありがとうございます。清水でございます。それに関連しているのですが，コア・カリの目標の記載全部を見ることができたわけではないですが，ほとんどが「できる」という，先ほど北村先生が御説明なさったとおりになっていると思うんですけれども，例えば態度面なんかは「できる」ではなくて「する」の行動レベルにできる，書けるものもあるのではないかなと思うのですが，それについてはいかがでしょうか。
【北村委員】 おっしゃるとおりで，書けるところは書いて，何々を経験するというふうに用意しました。92ページを見ていただけますか。実習だから当たり前なんですけれども，地域医療実習です。ちょっと大胆な動詞を使っています。「協力を得る」とか「利用する」とか「機会を設ける」とか「学習機会を作る」とか，いろいろな動詞を作ってみました。これがほかのところにもどんどん広まっていくといいとは思うんですが，ただ実習だからできたので，座学の部分は「説明できる」からなかなか脱却しにくいんですね。
【清水構成員】 今のに関連して，どちらかというと態度面の方は，完全ではないにしても，生涯学習も含めてですが，今回同じ項目について卒後レベル，臨床研修レベルというふうに目標の大項目でいうとせっかく項目を同じくしているわけですので，卒後レベルでこの程度まではするようにしましょうというようなレベル設定をきちんとできれば，「する」ということでもいいものがあるのではないのかなと思ったので，ちょっとお聞きいたしました。
【齋藤委員長】 ほかにはよろしゅうございますね。司会の……。
【前野構成員】 済みません。筑波大学の前野ですけれども，今の「する」「できる」というところでちょっと気になったんですけれども，地域医療のところだけ「方略」になっていて，その次のシミュレーション教育もそうですけど，ほかのところは「学修目標」あるいは「学修目標（一部方略を含む）」となっていますけれども，ここだけ方略のみになっているのは何か意図があるんでしょうか。
【北村委員】 そのとおりです。地域がいろいろあって，ただ，地域と書いたら僻地と理解する人もいて，そうでなくて大学の周辺の地域も地域ですし，そして何を学ぶかというアウトカムを書こうとしたんですね。そうしたら，その地域の何とかで，もう議論百出で，そうでなくて，やはり地域実習というのは方略でとどめていいのではないかと。そして，そのSEAとか，そんなものを書いてもらって，君は何を勉強した，それに対して実力ある指導者がリフレクションを加えればいいので，何々を学ぶことなんていうのを書くよりは，方略だけを規定した方がいいかなと思って，あえてそうしてあります。
【前野構成員】 ありがとうございました。
【福井座長】 済みません，簡単な質問をです。今回モデル・コア・カリキュラムで，A-1でトップにプロフェッショナリズムが来ましたけれども，現状として大学でプロフェッショナリズムというのはどうやって教えられていますか。つまり，授業としてそういう科目をきちんと教えているんでしょうか。外国では，20年近く前からプロフェッショナリズムのコースがあって，半分以上の大学ではダイダクティックなティーチングやケーススタディーなどをシステマチックに，プロフェッショナリズムについて教えています。今，日本ではどうなっているのでしょうか。
【北村委員】 前職では，PBLというグループワークの中でメディカルヒューマニティーを教えるということで，プロフェッショナリズムを問うような課題を用意し，ディスカッションしてもらっていました。今のところはまだ始まっていないんですが，時間として60こまくらいとって教えたいと思っています。医科歯科はどうですか。
【田中委員】 そういう系統立ったプロフェッショナリズムのコースは設定していません。ディスカッションの場はいっぱい作っていますけれども，プロフェッショナリズムについて体系的なコースを作るべきだと思います。
【北村委員】 梶井先生のところは。
【梶井委員】 私たちも，まだ系統立ったものはできておりません。
【北村委員】 慈恵は。
【古谷構成員】 慈恵の場合は，大学のスクールミッションが「病気を診ずして病人を診よ」というものがありますので，それに基づいた講義であるとかシリーズは必ずあります。臨床に入る際などに，それに関してのディスカッションをしていくといったシステムが大学全体として，6年一貫した中で行われていると思います。
【北村委員】 岡山は。
【片岡構成員】 ありがとうございます。岡山大学は1年から5年まで，全ての学年でコースを作ってプロフェッショナリズムを教えていて，開始は平成27年からなので，まだ新しいんですけれども，特に1年生の4月には患者さんに登壇していただいて，患者さんの病気の体験をお聞きして，それを学生がディスカッションするといった内容のものも含めております。
【北村委員】 北大は。
【大滝構成員】 科目はなくて，いわゆる医学概論とか，それから地域医療もありますし，そういった関連のところの中で幾つか話題にするという程度です。
【伊野構成員】 マリアンナでは，コースとしてはありませんけれども，去年から実践医学というのを始めまして，そこでプロフェッショナリズムの概論と，それから昔から宗教学があります。あとはPBLでプロフェッショナリズムの，先ほど先生がおっしゃったような題目で幾つか走っておりました。
【齋藤委員長】 15年前に全国医学部長病院長会議のカリキュラム調査委員長というのをやっていました。それで，当時の80医科大学でアンケートをとりますと，どこの大学でも医学概論やプロフェッショナリズム的な項目というのは挙がってきます。だけど，これはオンサイトで見ない限り，何をやっているかよく分からない。それぞれの大学で御苦労なさっていらっしゃることは分かりましたけれども，系統的なものはなかったというふうに認識しています。
今回もそうですけれども，これは大学に投げて，大学がそれぞれやはり苦労して，汗をかいて，どんなカリキュラムにしたらいいだろうかというふうにお考えいただくのも1つかなというふうに思っていますが，私の2代後のカリキュラム調査委員長を奈良先生がなさってくださいましたが，いかがでございましたか。
【奈良委員】 現在，多くの大学でプロフェッショナリズムや医療倫理にかかる教育は何らかの形では取り上げられています。ただ，齋藤先生がおっしゃったように，教育技法，時間数，実施学年，担当講師などの点では差があります。
【齋藤委員長】 ほかにはよろしゅうございますか。
司会の不手際で随分長引いてしまって申し訳ないんですけれども，大変貴重な御意見なものですから切るに切れなくて，申し訳ございません。これからさらに修正を加えまして，3月24日の連絡調整委員会というところでもって固まることになろうかと思っておりますが，具体的な修正については私めに御一任いただければと思います。
次の議題2からの議事進行は，臨床研修ワーキンググループの福井先生にお願いを申し上げたいと思います。よろしくお願いいたします。
【福井座長】 残り25分で終えたいと思います。資料3－2と3－4について，簡単に説明させていただきます。
先ほどは到達目標の改訂案をお話しさせていただきました。先週の医道審議会医師臨床研修部会でも一応御承認いただきましたので，本日の会議でもしよろしければ，ほぼ確定案として，資料3－1の到達目標を踏まえて，これから1年間掛けて方略と評価を作っていきたいと思っています。この資料3－2は本当にラフなたたき台ですけれども，今後議論を進めていく上でのフレームワークを示したものでございます。御議論いただければと思います。
ローマ数字2の実務研修に関する方略，ここには研修期間を書き込みます。これは現在の研修期間です。これを変える必要があるかどうかということの議論もしていきたいと思います。特定の医療現場の経験，これも現在のものを記載しています。そして，ローテーションすべき，「すべき」と言うと非常に強いかも分かりませんけれども，ローテーションする診療科も列挙したいと思っています。特に診療科につきましてはかなり議論が行われることと思いますので，慎重にワーキングでディスカッションをしていきたいと思います。
経験症候・疾病につきましては，特に疾病そのものよりも症候からのアプローチを重視したいということで，現在，症候を58挙げております。後ほど資料3－4のところで説明を付け加えたいと思います。そして疾病を26，診察・検査・治療手技を4種類挙げております。
評価につきましては，ローマ数字3，研修目標の達成度評価として，到達目標のA，B，Cそれぞれにつきまして，評価のためのツールなどを作っていきたいと思っています。特に資質・能力の9項目につきましては，項目はほぼモデル・コア・カリキュラムと同じですけれども，卒後の2年間でどういう深さまで求めるかということは，この評価のところで，いわゆるマイルストーン的な考え方で作っていきたいと思います。1つの案として，C，基本的診療業務のところでは，臨床問題の解決のプロセスを記載しております。
最後が修了基準，これも現行のものを記載しております。これが適切かどうかということの議論も行っていきたいと思います。
資料3－4を見ていただきますと，先ほど症候を58，資料3－2で挙げていると申し上げましたけれども，一番左側が現在の臨床研修の到達目標に挙げられている症候35と，それから緊急を要する症状・病態17項目です。その右側のカラムが現在案として挙げた58種類です。その右側が日本医師会の方の生涯学習のカリキュラムに挙げられている55種類の症候です。そして今回のモデル・コア・カリキュラムで挙げられている37項目を突き合わせた表を作っておりまして，58項目が適切かどうか，これから恐らく様々な議論が出てくると思います。現在のところ，卒後研修では58項目を考えているという作りになっております。これらをベースに1年間で，現在の到達目標よりもできることなら簡略化して，そして評価も標準化できるようなものを提言していきたいと考えております。
以上の説明につきまして何か御意見頂ければありがたいんですけれども。
金丸構成員，どうぞ。
【金丸構成員】 金丸です。先ほどの文科省からのコア・カリキュラムと整合性がこのような形でできつつあるというのは非常にありがたいかなと改めて思ったところなんですが，それに引き続いて具体的に方略の1つの案ということで，資料3－2の関連なんですが，3－2の1ページ，特定の医療現場の経験ということで1から7が記載してあります。今の福井先生のお話だと，これは現在のものということですが，例えば6番の地域保健だけになっていますが，地域医療が抜けていないのかなというところがちょっと気になったんですが，同じなんでしょうか。
【福井座長】 違いますね。現在は地域医療と，それから……，では事務局どうぞ。
【櫻本医師臨床研修専門官】 今のところについて補足の説明をさせていただきます。この特定の医療現場の経験につきましては，今のものと若干違った案がここでは出ております。具体的には，例えば前は1番が救急医療だったんですけれども，今回，目標のところに外来診療というのがしっかり明記されていることもあって，1番のところが一般外来診療となっておりましたり，慢性期・介護施設とか，若干書きぶりは変えておりますが，これは決まったものではなくて，こういった変更も加えていく可能性があるということで御提示しているものでございます。
【福井座長】 この点につきましてはここで御了承いただくということではなくて，このような進め方をすることについての御議論を頂ければと思いますし，具体的な項目の御提言を頂いても，それはそれで結構でございます。
【金丸構成員】 済みません。気になりますね。やはり，これも書いてありますが，地域包括ケアというのが上の2番目に書いてあるんですが，地域医療に，まさに地域包括ケアということの概念が現実的に，保健，医療，福祉をうまく連携をつないで実践するとか，かなり地域医療現場でこそ，この目標に達する，大切な場の1つではないかなという思いがあったものですから。今後の検討の中でまた深めていただいて，特定の医療現場の経験としてまた御議論いただければありがたいと思いました。
【福井座長】 その点につきましてはすごく重要視しておりまして，先ほどの到達目標の一番最後のCの資本的診療業務の中の4番目，地域医療のところもあえて地域包括ケアを取り上げています。ここに在宅という言葉は出てきておりませんけれども，恐らく評価のところではそういうふうな文言も入ってくるのではないかと思います。
【金丸構成員】 ありがとうございました。
【福井座長】 どうぞ，山口委員。
【山口委員】 具体的な項目というよりも，この臨床研修，方略とか評価ということに欠かせないのが指導医の存在ではないかなと思います。指導医になるためには経験年数7年以上ということで，研修会や講習会を受けて修了した人が指導医になるということですけれども，一部，私も指導医の講習会に少し関わらせていただいている中で，指導医の方のモチベーション，指導医候補者という方のモチベーションといいますか熱意というものに少し，年々変化があるようなことを肌で感じています。
やらなければいけないというところから，ちょっとやらされているというような感覚になってきている人の数が増えているのではないかなということを少し懸念する中で，今回，このワーキンググループの話し合いの中で，その指導，評価を行う指導医に対しての何らかのアプローチといったことも話し合いの中でされているのでしょうか。
【福井座長】 今までは指導医についての話し合いはあまり行われてこなかったように思いますが，構成員の皆様，いかがでしょうか。まだそこまでは行っておりません。
【山口委員】 何らかの，今の時代に合わせて，何が変わってきたかの検証と，それから何が今後必要かということも併せてやっていく必要があるのではないかなということを少し感じましたので，御検討いただければと思います。
【福井座長】 はい。高橋先生から。
【高橋構成員】 今の山口委員のお話に関連してなんですけれども，確かにこれだけ，目標と，それから方略，評価が変わるということになると，その指導医のモチベーションも含めて，指導医との情報共有とかが非常に必要になってくると思いますので，恐らく今後，指導医講習会の開催指針，それをまた見直して，どのような形が，この32年の改訂，見直しに絡むか分かりませんが，そちらの方も並行してやっていく必要があろうと思います。ありがとうございます。
【福井座長】 ちなみに，前回のこのワーキンググループで事務局から発表がありましたが，昨年3月の時点で指導医のアンケート調査，かなり大掛かりな調査をやりました。その中で非常に印象的だったのは，平成16年度以前に卒業された指導医の方々と，それ以降に卒業されて指導医になっている方々とで，随分臨床の幅の広さについて，どういうことを知っているとか，これができるという割合が，九十何項目だか八十何項目のうち，2項目を除いて全て，平成16年度以降に卒業した指導医で有意に高かったということでした。指導医層も随分変わってきていますので，それも考慮する必要があるとは思います。
【大滝構成員】 よろしいですか。
【福井座長】 大滝構成員，どうぞ。
【大滝構成員】 大滝です。関連して，先ほどのコア・カリキュラムをごらんいただくと，後ろの方に臨床実習のガイドラインというものが付いています。指導医についても，もちろん講習をどのような内容でやるかも，資格を与えるので重要ですが，それ以上に重要なのは，どのように指導したらいいかということでしょう。先ほど来，評価のレベル設定とかいろいろな話題が卒前でも卒後でも出ていましたけれど，そういったことについてのおおよその指針というか参考資料を，アクセスしやすくみなが納得できるものを提供するということが大切です。実は以前にも1回，そのガイドラインを，もう数年たっていますけれど，作っています。それを見直して，新しい目標にそろえる形で作るのが次の作業になるのだろうと理解しています。
以上です。
【福井座長】 事務局，どうぞ。
【櫻本医師臨床研修専門官】 今，大滝先生に御指摘いただきましたが，後ほど説明する予定でしたが，資料4－2をごらんください。こちらにスケジュールをお示しさせていただいておりますが，1点だけ，今御指摘いただいた指導ガイドラインというものが既にございまして，今回の到達目標等の変更に合わせて，平成30年度にこちらの改正を行っていきたいと考えております。
以上でございます。
【福井座長】 時間のこともございますので，議事の3の卒前・卒後の一貫性の取組につきましても残りの10分で併せて，御自由に発言いただければと思います。
北村先生，どうぞ。
【北村委員】 資料1の164ページを見ながらお願いします。学生時代に臨床実習に行った場合，ポートフォリオという記録を残すようにしています。そのひな形が164ページ以降ずっと，20ページぐらいにあります。
お願いは，この臨床実習をやっている途中にマッチングの試験を受けなければいけないため，各大学へ行ったり東京へ上京したり，いろいろな混乱も起きていて，それは仕方ないとしても，少なくとも急に机に向かった勉強をし出すようなことをやめていただきたい。どういうことかというと，このポートフォリオをもって実習で何を学んだかという，それを見ることで，是非そのマッチングの採用試験に置き換えていただいて，実習を一生懸命やった人がいい研修病院に行けるようなシステムにしていただきたい。さらに，症例報告もあるので，これを，どう置き換えるか分からないですが，研修もこういうのを経験した人はその次から始めるとか，実質的に臨床実習と研修がシームレスにつながるようなふうに，このポートフォリオを使っていただきたいというのが学部からのお願いです。
【福井座長】 清水構成員，どうぞ。
【清水構成員】 私も，臨床研修病院の立場からいうと，そうしていただけるのは本当にありがたいと思うんですが，それにつけてもなんですけれども，先ほど北村先生がコア・カリキュラムの方を，チャレンジで臨床推論の症候ベースを作りましたとおっしゃってくださっていて，福井先生がさっき資料3－4について少しコメント下さいましたけれども，できれば病気の名前ではなく，そういう症候をどういう診療科で経験できるとかというような内容にして，症候を卒前卒後と共有できるようにしたら，先生がおっしゃったようなことも臨床研修病院でやりやすくなると思うんですけれども，いかがでしょうか。
【北村委員】 145ページとか144ページあたりに，この症候の経験も書く欄があります。144であればショック，それをどこで，どういう病気で学んだかとか，どこの診療科で学んだかとか，その症候によって聞くことがちょっと違っているんですが，症候を経験するというリストもありますので，それを試験に使っていただきたいと思います。
【中島構成員】 ちょっといいですか。
【福井座長】 中島構成員，どうぞ。
【中島構成員】 その試験に使うというのは，ポートフォリオを参考にして使うというのはとてもいいと思うんですけど，ただ，大学ごとにある程度の平準化ができていなかったら，できないんですよ。そこを是非御努力いただきたいというふうに思います。
【福井座長】 田中先生，どうぞ。
【田中委員】 先ほどの144ページとか143ページとかを，評判が悪かったEPOCの反省を踏まえると，やはりもう少し簡略化して，入力しやすいものにして，しかし卒前と卒後を電子化して，今どこでも誰でも持っているスマートフォンとか，そういうもので使えるようなものを，やはりこの際だから構築すべきだろうと思うということが1点と，それからもう一つは，今，労働時間のことが社会問題化していて，したがって指導医の労働環境ということから考えても，指導医の負担が増える方向での新しい指導方法というのは，なかなか現場では受け入れがたいものがあるのではないかと思いますので，その指導方法のモデルを提示するときに，負担ということも是非検討していただきたいと思います。
【福井座長】 古谷構成員，どうぞ。
【古谷構成員】 レポートを提出するということなんですけれども，例えば現在32個のレポートが一応義務ということになっていますが，ほとんどの病院で，全員の研修医が32個のレポートを提出し，かつそれが評価されているということがなされていないのが現状だと思います。
例えば大きな病院になってくると，30人いる研修病院ですと，30掛ける32で900個以上のレポートがあって，それが飛び交います。その際，たとえば浮腫というテーマを評価できる医師がどれぐらいいるのかという問題も出てきます。例えば浮腫は腎臓だけではなくて，血管炎など，いろいろな疾患で起きてくるときに，そのテーマを選んだときに，どう評価していいのか。例えばめまいも，精神科でも，耳鼻科でも，神経内科でもめまいが起こる，それを誰がどう評価するのかということがうまくいかなくてということが実際にあったりします。
確かに当院も全部評価はしています。全部評価していますけれども，ではきちんと評価できているのかということを一つ一つのぞいて見ると，やはり決してそういうわけではなかったり，評価者のモチベーションによって変わってきている。それから，その評価そのものも標準化できているわけではないので，やはりそういった現状を研修病院に調査してみたいと思います。どの程度，どれぐらいのレベルで評価されているのかということを，できれば調査させていただけるとありがたいと思っています。
【福井座長】 ありがとうございます。それも大きな課題ではあると思います。
前野構成員，どうぞ。
【前野構成員】 先ほどの北村先生の御発言に関してなんですけれども，先生おっしゃることはよく分かるんですが，1つ危惧するのは，そうすると形成的評価が総括的評価化してしまうのではないか。つまり，いい病院に行くために，それがいいポートフォリオを書き，いい振り返りを受ける1つのモチベーションになればいいんですけれども，いわゆる内申点を高く見せるため，のような使われ方をする可能性もあるように思います。多分ポートフォリオ評価というのは医学部の教員自体もまだ余り慣れていないので，今は学生も慣れていない，教員も慣れていない，それならできる範囲でやりましょうで済むんですけど，私の進路に関わるんですからちゃんとやってくださいと言われると，現場も非常に混乱するのではないかなと思います。
実際に今，多くの研修病院がCBTの点数を受験のときに出させているんですね。それは，さっき中島先生がおっしゃった大学ごとの違いがない数字ですし，国家試験の合格率と極めて高く相関することが分かっているわけなので，いい方法だなとは思うんですけれども，あれは点数だからいいんですけど，本来学びの振り返りのためのツールであるポートフォリオをそういう目的で使われるというのは，ちょっとやはり慎重になった方がいいんじゃないかなと，個人的には思います。
【北村委員】 ありがとうございます。イメージは，このポートフォリオを間に挟んで面接してくださいというイメージで，ポートフォリオの紙だけで選んでほしいという意味ではありません。済みませんでした。
【福井座長】 伊野構成員，どうぞ。
【伊野構成員】 釈迦に説法なんですけれども，共通のルーブリックを使ったり，今おっしゃったようなインタビューを挟んで，ポートフォリオとその評価のデザインを考えれば，ある程度は多少払拭できるのではないかと考えます。
【福井座長】 ありがとうございます。伊野構成員，どうぞ。
【中島構成員】 一言いいですか。
【福井座長】 では中島先生から，どうぞ。
【中島構成員】 ちょっと1つだけ，コア・カリキュラムを作っている方々に言っておきたいのは，資料3－4の経験すべき症状・病態・疾病の対応表というのはあくまで案で，まだ変わる可能性が十分あるというか，僕に言いたいことがあるということなんです。そういうことなので確定的なものではなくて案だということですね。
【福井座長】 伊野構成員，どうぞ。
【伊野構成員】 ここは一貫性のことをお話しできるということで，資料3－3をごらんになっていただければと思うんですけれども，大変学術的にいろいろな議論を重ねて，このような形に，卒前と卒後になって，中身はかなり一貫性ができてきたんだと思うのですが，ユーザーの立場から考えますと，結局は学生，研修医，一般の教員，指導医にとって，この文言の違い，卒前はプロフェッショナリズム，卒後は基本的価値観と資質の1番というところは，シームレスとして伝わりにくいのではないかと思います。「広がりやすさ」を考えたときに，文言の統一も大切だと思います。シームレスでいくということに関しては，今回は無理だとしても，行く行く文言も統一していくと考えてよろしいでしょうか。
【福井座長】 それは次の世代が決めることだと思います。
よろしいでしょうか。ほかに，委員の先生方。もしなければ，時間も定められた時刻に近付いてまいりましたので，議論はここまでとしたいと思います。
最後に事務局から，今後の予定等について説明願います。
【櫻本医師臨床研修専門官】 厚生労働省の櫻本です。資料4－2をごらんください。こちらの方は医師臨床研修ワーキンググループの今後のスケジュール案を示させていただいております。
まず平成28年度，今年度2月のところが本日のワーキンググループの開催でして，今日頂いた御意見を踏まえまして，3月に，親会に当たる臨床研修部会で，到達目標案の報告と取りまとめをさせていただきたいと思います。その後，29年度以降，残りの方略と評価の部分について議論を頂きたいと考えておりまして，以下，今後の大まかな進め方の案としておりますので，この後また変更もあるかもしれませんが，29年度に方略，評価方法の一定の取りまとめをすると。それを踏まえて30年度には，先ほどお話ございました指導ガイドラインの改正，それから，各病院，臨床研修病院でのプログラムの見直しを1年間掛けて行い，31年度マッチング，そして32年度に，改正された到達目標等で臨床研修の開始をさせていただきたいと考えております。
以上でございます。
【福井座長】 ありがとうございます。
佐々木先生の方からは，特にございませんか。
【佐々木企画官】 資料4－1が医学教育モデル・コア・カリキュラムのスケジュールですが，先ほど齋藤委員長からも，次は3月24日に，歯学と合わせた連絡調整委員会を開催して，改訂モデル・コア・カリキュラムを確定したいと思います。その後，周知期間を経て，来年度，平成29年度中に，この4月から82になりますけれども，82の医学部でそれぞれの大学のカリキュラムを策定いただき，平成30年度からの新しい教育に向けて準備を進めていただくスケジュールになっております。
以上です。
【福井座長】 活発な御意見ありがとうございました。
それでは，これで本日の会議は終了といたします。ありがとうございました。
―― 了 ――
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