〈別紙〉（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）に係る整備計画書
（専修学校関係）

（都道府県名）
 (学校法人等名)
（学校名）
（課程）（専門課程・高等課程）
教育基盤設備名	規　　格	数量	単　価	金　　額	補 助　金
交付申請額	
				円	千円	
使用課程・学科名	納　　　期	製　造　業　者　名	納 入 業 者 名	
				
（注）１　教育基盤設備が数個の設備の組み合わせで成り立っている場合は、個々の設備について数量、単価を内訳として記入すること。
２　「課程」は専門課程・高等課程のいずれか該当するものを○で囲むこと。