別紙様式第８（第１６条関係）

第　　　号
令和　年　月　日

文部科学大臣　　殿

（学校法人等理事長名）　　　　

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）交付申請書（専
修学校関係）

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第５条の規定に基づき、下記のとおり国庫補助金を交付されるよう、別紙整備計画書を添えて申請します。

                                             記

総事業経費　　　　　金                         円

補助対象経費　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

補助金交付申請額      　　金  　　　　    　　     千円

別紙様式第９（第１６条関係）

第　　　号
令和　年　月　日

文部科学大臣　 殿

（都道府県知事名）　　　　　　　  

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）交付申請額一覧
（専修学校関係）

下記のとおり、令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）の交付申請がありましたのでお届けします。

                                             記

整理番号	専修学校名	設置者名	教育基盤設備名	補助対象経費	補助金交付申請額	
						
計			

別紙様式第１０（第１７条関係）

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）交付決定通知書
（専修学校関係）

（補助事業者名）

令和　年　月　日付け　　第　　号で申請のあった令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）第６条第１項の規定により、令和　年　月　日付け　　第　　号をもって、文部科学大臣から次のとおり交付することに決定されたので、同法第８条の規定により通知します。

令和　　年　　月　　日
都道府県知事        　　　　

１　この補助金の対象となる事業及びその内容は、令和　年　月　日付け　　第　　号で申請のあった令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）交付申請書（専修学校関係）記載のとおりとする。

２　補助対象経費及び補助金の額は次のとおりである。
補助対象経費　　　　　　　　　　円
補助金の額                 千円

３　補助事業は、令和　年３月３１日までに完了しなければならない。

４　補助金の確定額は、補助対象経費の実支出額に１／２を乗じて得た額と補助金の額とのいずれか低い額とする。

５　補助事業者は適正化法，同法施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）交付要綱の定めるところに従わなければならない。

別紙様式第１１（第２０条関係）

第　　　号
令和　年　月　日

文部科学大臣　　殿

（学校法人等理事長名）　　

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）に係る事業内容
の変更承認申請書（専修学校関係）

令和　年　月　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた上記の補助金に係る事業の内容を、次のとおり変更したいので、承認申請します。

                                            記

１　変更の理由

２　変更の内容

（注）　補助対象設備の見積書（最新のもの）、設備のカタログ等変更部分に係る関係書類を添付すること。

別紙様式第１２（第２３条関係）

第　　　号
令和　年　月　日

都道府県知事   殿

（学校法人等理事長名）　　　

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）に係る事業の状
況報告書（専修学校関係）

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１２条の規定に基づき、標記補助金に係る事業の遂行状況を下記のとおり報告します。

記

（令和　年　月　日現在）
区　　分	補助対象
経　費
(Ａ)	補助金の額
(Ｂ)	納入済設備状況	納入予定設備状況	不用額
{(C)＋(D)}×1/2－(B)	備考	
			金  額
(Ｃ)	
(Ｃ)

(Ａ)	金　額
(Ｄ)	
(Ｄ)

(Ａ)	納入完了
予定年月日			
	        円	       千円	      円	  ％	      円	  ％		     千円		

別紙様式第１３（第２４条関係）

第　　　号
令和　年　月　日

都 道 府 県 知 事　　殿

（学校法人等理事長名）　　　

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）に係る事業の実
績報告書（専修学校関係）

令和　年　月　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた上記の補助金に係る事業の実績について、補助金等に係る予算の執行の適正化法に関する法律第１４条の規定により、別紙のとおり報告します。

〈別紙様式第１３の１〉

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）に係る事業実績
報告書（専修学校関係）

（学校法人等名）
（学校名）

１　総括表
教育基盤
設備名	
補助金交付
決定額	購入済額	
補助金
受領済額	-
精算
所要額	備　考	
		支出済額	支出予定額	計				
	千円	円	円	円	千円	千円		

２　事業実施内容
教育基盤
設備名	使用専門課程・学科名	数量	単価	金　額	規格	製造業者名	発注
年月日	納入
年月日	支払
年月日	
						納入業者名				

（注）１　教育基盤設備が数個の設備の組合せで成り立っている場合は、個々の設備について数量、単価を内訳として記入すること。
２　納入状況が確認できる写真（日付を付記）並びに設備の契約書、納品書、検査調書、請求書及び領収書の写し（納品書、請求書及び領収書は物品供給者作成のもの）を添付すること。

〈別紙様式第１３の２〉

令和　年度収支決算書

（学校名）

歳　　　　　入	歳　　　　　出	
区分	決算額	備考	区分	決算額	備考	

Ａ一般収入

授業料

入学金

その他の学生納付金

手数料

補助金

その他

Ｂ事業収入

Ｃ借入金等収入

総　　　　計			
Ａ消費的支出

人件費

教育研究経費

管理経費

Ｂ資本的支出

施設費

設備費

Ｃ債務償還費

Ｄその他

総　　　　　計			

別紙様式第１４（第２４条関係）
文書番号
令和　　年　　月　　日

文部科学大臣　　殿

所 在 地　　（郵便番号）
学校法人
理 事 長　　　

令和　　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等
研究設備等整備費）の国の会計年度終了に伴う実績報告書（専
修学校関係）

令和　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付の決定があった令和　　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）に係る事業の実績について、国の会計年度内に補助事業が完了しておりませんので、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律」（昭和３０年法律第１７９号）第１４条の規定により、別紙のとおり報告します。

注：国の会計年度内に補助事業が完了しなかった事業（繰越の承認を受けた事業）については、当該様式により報告する。

別紙〈総括表〉

令和　　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）
の国の会計年度終了に伴う実績報告書（専修学校関係）

教育基盤
設備名	使用専門課程・学科名	交付申請書記載総事業経費
(うち補助対象)	交付決定額	
		円
(　　　　 円)	円	
		円
(　　　　 円)	円	
		円
(　　　　 円)	円	
合　　　　計                            件	円	

別紙様式第１５（第２５条関係）

第　　　号
令和　年　月　日

文部科学大臣　　殿

（都道府県知事名）　　　　　　　

令和　年度私立大学等研究設備整備費等補助金
（私立大学等研究設備等整備費）の額の確定報告
書（専修学校関係）

下記のとおり報告します。

                                             記

事業番号	専修学校名	設置者名	教育基盤
設備名	交付
決定額	補助対象
経費	確定額	不用額	確定
年月日	
				千円	円	千円	千円		

別紙様式第１６（第２５条の２関係）
文書番号
　　　令和　 年 　月 　日

　文 部 科 学 大 臣　殿

申請者　住所
（記名）

令和　　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大
学等研究設備等整備費）に係る消費税及び地方消費税に係
る仕入控除税額の確定に伴う報告書（専修学校関係）

　令和　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付の決定を受けた下記事業について、私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）交付要綱（昭和６０年４月１日文部大臣裁定）第２５条の２の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　事業名　

２　補助金額（交付要綱第２５条による額の確定額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

３　補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

４　消費税及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

５　補助金返還相当額（４－３）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円
(注)　別紙として返還額に係る積算の内訳を添付すること。

別紙様式第１７（第２５条の３関係）

令和　　年　　月　　日

（精算・概算）請　　求　　書

都道府県会計管理者　殿

令和　　年度私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）を、私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等研究設備等整備費）交付要綱（昭和５１年８月１０日文部大臣裁定）第２５条の３の規定により、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　也

学校法人名

理事長名