別紙様式第８（第１６条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　　殿

                                           （学校法人等理事長名）　　　　

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））交付申請書（専修学校関係）　　　　　　　　　　

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第５条の規定に基づき、下記のとおり国庫補助金を交付されるよう、別紙整備計画書を添えて申請します。

                                             記

総事業経費　　　　　　　　 金　　　　　　　　　　　　円
                  
補助対象経費　　　　　　　　 金　　　　　　　　　　　　 円
（内訳）専門課程　　　　　　　　　　　円
　　　　 高等課程　　　　　　　　　 　円
補助金交付申請額      　　 　金  　 　　　　    　千円
（内訳）専門課程　　　　　 　     千円
      高等課程　　　　　  　    千円

（注）  １　　補助事業が複数の学校での共用となっている場合は,それぞれ別葉で提出すること。
２　　総事業経費及び補助対象経費は、当該学校の教育装置、ＩＣＴ活用推進事業､防災機能等強化緊急特別推進事業､エコキャンパス推進事業及び施設環境改善整備事業の整備に要する総事業経費及び補助対象経費の合計額を記入すること。
３　　補助金交付申請額は，当該学校の補助金交付申請額の合計額を記入すること。
４　　申請を行う事業のうち、専門課程及び高等課程において共用する事業がある場合は、各課程の内訳を記入すること。

別紙様式第９（第１６条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　 殿

                                                   　 （都道府県知事名）　　　　　　　  

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））交付申請額一覧（専修学校関係）                

下記のとおり、令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））の交付申請がありましたのでお届けします。

                                             記

事業番号			
ICT活用推進事業名
防災機能等強化緊急
特別推進事業名
エコキャンパス推進事業名
施設環境改善整備事業名	総事業経費
（うち補助対象経費）	補助金交付申請額	

	

	

	

	　　　　　  円

	　　　　　千円

	
計	　　　　　　円	　　　　　千円	
（注）　申請を行う事業が、専門課程及び高等課程において共用する場合は、各課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により補助対象経費を算出すること。また、「教育装置」名等欄の事業名の末尾には課程の別が分かるよう、「○○（専門課程）」「○○（高等課程）」と明記し、補助対象経費及び補助金交付申請額を課程ごとに分けて記入すること。

別紙様式第１０（第１７条関係）

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））交付決定通知書（専修学校関係）　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助事業者名）

令和　年　月　日付け　　第　　号で申請のあった令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）第６条第１項の規定により、令和　年　月　日付け　　第　　号をもって、文部科学大臣から次のとおり交付することに決定されたので、同法第８条の規定により通知します。

                                                              令和　　年　　月　　日
                                             　　　        　　　　

１　この補助金の対象となる事業及びその内容は、令和　年　月　日付け　　第　　号で申請のあった令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））交付申請書（専修学校関係）記載のとおりとする。

２　補助対象経費及び補助金の額は次のとおりである。
補助対象経費　　　　　　　　　　円
補助金の額                 千円
（内訳）専門課程　　　　　 　     　千円
高等課程　　　　　　  　    千円

３　補助事業は、令和　年３月３１日までに完了しなければならない。

４　補助金の確定額は、補助対象経費の実支出額に専門課程は１／２を、高等課程は１／３（防災機能等強化緊急特別推進事業において補助率１／２が適用された場合は１／２）を乗じて得た額と補助金の額とのいずれか低い額とする。

５　補助事業者は適正化法、同法施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））交付要綱の定めるところに従わなければならない。
別紙様式第１１（第２０条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　　殿

                                               （学校法人等理事長名）　　

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業内容の変更承認申請書（専修学校関係）

令和　年　月　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた上記の補助金に係る事業の内容を、次のとおり変更したいので、承認申請します。

                                            記

１　変更の理由

  ２　変更の内容

（注）　補助対象設備の見積書（最新のもの）、カタログ等変更部分に係る関係書類を添付すること。

別紙様式第１２の１（教育装置、ICT活用推進事業）（第２３条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　都 道 府 県 知 事   殿

                                         （学校法人等理事長名）　　　

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の状況報告書（専修学校関係）　　　　

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１２条の規定に基づき、標記補助金に係る事業の遂行状況を下記のとおり報告します。

                                             記

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　年　月　日現在）
事業名	
補助対象
経　　費
(Ａ)	
補助金の額

(Ｂ)	納入済設備状況	納入予定設備状況	不 用 額
{(C)+(D)}×1/2(高等課程の場合は1/3)－(B)	
			金 額
(Ｃ)	(Ｃ)
(Ａ)	金 額
(Ｄ)	(Ｄ)
(Ａ)	納入完了
予定年月日		

	        円
(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	      千円
(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	      　円
(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	  ％	      　円
(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	  ％		      千円
(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	
（注）　申請を行う事業が、専門課程及び高等課程において共用する場合は、課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により補助対象経費を算出すること。また、「事業名」欄の事業名の末尾には課程の別が分かるよう、「○○（専門課程）」「○○（高等課程）」と明記し、補助対象経費及び補助金交付申請額を課程ごとに分けて記入すること。

別紙様式第１２の２（防災機能等強化緊急特別推進事業・エコキャンパス推進事業・施設環境改善整備事業）（第２３条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　都 道 府 県 知 事   殿

                                         （学校法人等理事長名）　　　

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の状況報告書（専修学校関係）　　　　

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１２条の規定に基づき、標記補助金に係る事業の遂行状況を下記のとおり報告します。

                                             記
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（令和　年　月　日現在）
事業名	補助
対象
経費
(Ａ)	補助金
の額
 (Ｂ)	完了済み事業	工事完了予定時期	不 用 額
{(C)+(D)}×1/2(高等課程の場合は1/3又は1/2)－(B)
	
			金　  額
(Ｃ)	(Ｃ)
(Ａ)	着工
（予定）
年月日	金 　 額
(Ｄ)	(Ｄ)
(Ａ)	事業
完了
予定
年月日		

	円
(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	   　千円
(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	      円
(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	　％		      円
(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	  ％
	
	   　 千円
(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	
（注）　１　申請を行う事業が、専門課程及び高等課程において共用する場合は、課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により補助対象経費を算出すること。また、「教育装置名」等欄の事業名の末尾には課程の別が分かるよう、「○○（専門課程）」「○○（高等課程）」と明記し、補助対象経費及び補助金交付申請額を課程ごとに分けて記入すること。
　　　　２　防災機能等強化緊急特別推進事業における高等課程の不用額の算出にあたっては、適用された補助率（1/3又は1/2）を乗じること。
別紙様式第１３（第２４条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　都 道 府 県 知 事　　殿

                                         （学校法人等理事長名）　　　

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の実績報告書（専修学校関係）　　　　

令和　年　月　日付け　　第　　　号により交付の決定を受けた上記の補助金に係る事業の実績について、補助金等に係る予算の執行の適正化法に関する法律第１４条の規定により、別紙のとおり報告します。

〈別紙様式第１３の１〉

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業実績報告書（専修学校関係）　　　　　

                                                      （学校法人等名）
                                                      （）
１　総　括　表
教育装置名
ICT活用推進事業名
防災機能等強化
緊急特別推進事業名
エコキャンパス推進事業名
施設環境改善整備事業名	A
補助金
交付
決定額	購　入（完 了）済　額	B
補助金
受領
済額	A-B
精　算
所要額	備　考	
		支出
済額	支出
予定額	計				
	千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	円

(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	円

(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	円

(内訳)
専門課程
円
高等課程
円	千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円		
（注）　報告を行う事業が、専門課程及び高等課程において共用する場合は、課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により支出済額及び支出予定額を算出し、その内訳を記載すること。
２－１　事業実施内容（教育装置、ICT活用推進事業）
教育装置名
ICT活用推進事業名	使用課程・
学科名	数量	単価	金額	規格	製造
業者名	発注
年月日	納入
年月日	支払
年月日	
						納入
業者名				
										
（注）１　教育装置が数個の設備の組合せで成り立っている場合は、個々の設備について数量、単価を内訳として記入すること。
２　納入、施工状況が確認できる写真（日付けを付記）並びに設備の契約書、納品書、検査調書、請求書及び領収書の写し（納品書、請求書及び領収書は物品供給者作成のもの）を添付すること。
２－２　事業実施内容（防災機能等強化緊急特別推進事業）
防災機能等強化
緊急特別推進事業名	費目	数量	単　価	金 額	施工
業者	契 約
年月日	竣　工年月日	支　払
年月日	
									
（注）１　費目については、工事費、実施設計費、調査経費（耐震診断経費又は耐震点検経費）毎に記入すること。
２　竣工状況が確認できる写真（日付けを付記、工事中の状況のものを含む。）並びに工事の契約書、工事竣工通知書、検査調書、請求書及び領収書の写し（工事竣工通知書、請求書及び領収書は施工業者作成のもの）を添付すること。

２－３　事業実施内容（エコキャンパス推進事業、施設環境改善整備事業）
エコキャンパス推進事業名
施設環境改善整備事業名	費目	数量	単　価	金 額	施工業者	契 約
年月日	竣　工年月日	支　払
年月日	
									
（注）１　費目については、工事費、実施設計費毎に記入すること。
２　竣工状況が確認できる写真（日付けを付記、工事中の状況のものを含む。）並びに工事の契約書、工事竣工通知書、検査調書、請求書及び領収書の写し（工事竣工通知書、請求書及び領収書は施工業者作成のもの）を添付すること。

〈別紙様式第１３の２〉

令和　　年度　収支決算書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（）

歳　　　　　　　　　　入	歳　　　　　　　　　　　出	
区　　　　分	決 算 額	備　考	区　　　分	決 算 額	備　考	

Ａ一般収入

授業料

入学金

  その他の学生納付金

  手数料

 補助金

  その他

Ｂ事業収入

Ｃ借入金等収入

総　　　　計			
Ａ消費的支出

  人件費

  教育研究経費

  管理経費

Ｂ資本的支出

  施設費

  設備費

Ｃ債務償還費

Ｄその他

総　　　　計			

別紙様式第１４（第２４条関係）
文書番号
令和　　年　　月　　日

都道府県知事　　殿

所 在 地　　（郵便番号）
学校法人
理 事 長　　　

令和　　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費
（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））の国の会計年度終了に伴う実績報告書

令和　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付の決定があった令和　　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の実績について、国の会計年度内に補助事業が完了しておりませんので、「補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律」（昭和３０年法律第１７９号）第１４条の規定により、別紙のとおり報告します。

注：国の会計年度内に補助事業が完了しなかった事業（繰越の承認を受けた事業）については、当該様式により報告する。
別紙〈総括表〉

令和　　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費
（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））の国の会計年度終了に伴う実績報告書

事業番号	専　修
学校名	設置者名	教育装置名
ICT活用推進事業名
防災機能強化等
緊急特別推進事業名
エコキャンパス推進事業名
施設環境改善整備事業名	交付申請書記載総事業経費
(うち補助対象)	交　付
決定額	
				千円
（　　　　　千円）

(内訳)
専門課程
千円
（　　　　　千円）

高等課程
千円
（　　　　　千円）	千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	

別紙様式第１５（第２５条関係）

                                                                                  第　　　号
                                                                            令和　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　　殿

                                                   　 （都道府県知事名）　　　　　　　

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））の額の確定報告書（専修学校関係）　　　　　　　

下記のとおり報告します。

                                             記

事業番号	専　修
学校名	設置者名	教育装置名
ICT活用推進事業名
防災機能強化等
緊急特別推進事業名
エコキャンパス推進事業名
施設環境改善整備事業名	交　付
決定額	補助
対象
経費	確定額	不用額	確定
年月日	
				千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	円

(内訳)
専門課程
　円
高等課程
　円	千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円	千円

(内訳)
専門課程
千円
高等課程
千円		
（注）　申請を行う事業が、専門課程及び高等課程において共用する場合は、各課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により補助対象経費を算出すること。また、「教育装置名」等欄の事業名の末尾には課程の別が分かるよう、「○○（専門課程）」「○○（高等課程）と明記し、補助対象経費及び補助金交付申請額を課程ごとに分けて記入すること。

別紙様式第１６（第２５条の２関係）
文書番号
　　　令和　 年 　月 　日

　都　道　府　県　知　事　殿

申請者　住所
（記名）

令和　　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の確定に伴う報告書（専修学校関係）

　令和　　年　　月　　日付け第　　号で補助金の交付の決定を受けた下記事業について、私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））交付要綱（昭和５８年７月１日文部大臣裁定）第２５条の２の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　事業名　

２　補助金額（交付要綱第２５条による額の確定額）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

３　補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

４　消費税及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円

５　補助金返還相当額（４－３）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円
(注)　別紙として返還額に係る積算の内訳を添付すること。

別紙様式第１７（第２５条の３関係）

令和　　年　　月　　日

（精算・概算）請　　求　　書

都道府県会計管理者　殿

令和　　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））を、私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））交付要綱（昭和５８年７月１日文部大臣裁定）第２５条の３の規定により、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　也

学校法人名

理事長名