別記様式第７号の６
（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

連携実務演習等に関する承諾書

年　　月　　日　

（申請・届出者名）殿
事業者名
　　　　　　　　　　

　○○専門職大学○○学部等の連携実務演習等の連携先事業者として，○○年度より下記の授業科目の実施に関し，連携・協力することを承諾します。

記
　・（授業科目名）

（注）
１　この書類は，臨地実務実習に代えて連携実務演習等を開設する場合に，その連携先事業者について作成すること。
２　「○○専門職大学○○学部等」の部分は，認可の申請又は届出の内容に応じ，適切に表記を変更すること。