別記様式第７号の５
（用紙　日本産業規格Ａ４縦型）

臨地実務実習施設使用承諾書

年　　月　　日　

（申請・届出者名）殿

開設者又は管理者の職名及び氏名
　　　　　　　　　　　

　○○専門職大学○○学部等の臨地実務実習施設として，○○年度より（臨地実務実習施設名）を使用することを承諾します。

（注）
１　この書類は，使用する臨地実務実習施設の全てについて作成すること。ただし，同一の開設者又は管理者が二以上の臨地実務実習施設を開設又は管理する場合には，当該二以上の臨地実務実習施設について一の承諾書を作成すれば足りるものとする。
２　「○○専門職大学○○学部等」の部分は，認可の申請又は届出の内容に応じ，適切に表記を変更すること。
３　「（臨地実務実習施設名）」の部分は，使用を承諾する臨地実務実習施設の名称を記入すること。なお，１のただし書に掲げる方法により承諾書を作成する場合には，二以上の臨地実務実習施設の名称を列記すること。