（別紙１）総括表

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る整備計画書（専修学校関係）総括表　　　　　　　

（都道府県名）
 (学校法人等名)
（学校名）
事業
番号	装　置　名　
事　業　名　等
（施　設　名）	課程	総事業経費	補助対象経費	補　助　金
交付申請額	
			円

	円

（内訳）
専門課程：
円

高等課程：
円	千円

（内訳）
専門課程：
千円

高等課程：
千円	
			円

	円

（内訳）
専門課程：
 円

高等課程：
円	千円

（内訳）
専門課程：
千円

高等課程：
千円	
			円

	円

（内訳）
専門課程：
 円

高等課程：
円
	千円

（内訳）
専門課程：
千円

高等課程：
千円	
合　　　　　計	円
	円

（内訳）
専門課程：
 円

高等課程：
円
	千円

（内訳）
専門課程：
千円

高等課程：
千円	
（注）１　「事業番号」、「装置名　事業名等（施設名）」、「補助金交付申請額」の各欄は、内定一覧に示されたものを記入すること。
２ 「課程」は専門課程・高等課程のいずれかまたは両方を記入すること。
３　申請を行う事業が専門課程及び高等課程において共用する場合、補助対象経費は課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により算出し、内訳をそれぞれ記載すること。

〈別紙２〉（教育装置、ＩＣＴ活用推進事業）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る整備計画書（専修学校関係）　　　　　　　

（都道府県名）
 (学校法人等名)
（学校名）
（課程）（専門課程・高等課程）
装 　置 　名	規　　　格	数量	単　価	金 　額	使用課程・　　学科名	納 期	製造業者
納入業者	
			     円	         円				
施設工事明細	種　別	細　別	数量	単　価	金　 額	施行業者／竣工予定	
				     円	         円		
総事業経費	　　　　　円	補助対象経費計	　　　　　円

（内訳）
専門課程
円
高等課程
円	補助金
交　付
申請額	　　　　　千円

（内訳）
専門課程
千円
高等課程
千円	
（注）１　教育装置が数個の設備の組合せで成り立っている場合は、個々の設備について数量、単価を内訳として記入すること。
２　最上段（教育装置、ＩＣＴ活用推進事業）欄の該当するものを○で囲むこと。また、教育装置・ＩＣＴ活用推進事業の両方を申請する場合には計画書は別葉とすること。
３ 「課程」は専門課程・高等課程のいずれか該当するものを○で囲むこと。
４　申請を行う事業が専門課程及び高等課程において共用する場合は、「課程」は専門課程・高等課程の両方を○で囲むこと。また、補助対象経費は課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により算出し、内訳をそれぞれ記載すること。

（別紙３）〈防災機能等強化緊急特別推進事業〉（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る整備計画書（専修学校関係）　　　　　　　

（都道府県名）
 (学校法人等名)
（学校名）
（課程）（専門課程・高等課程）
事業
番号	事　業　名　等
（施　設　名）	事　業　費　明　細	総事業経費
補助対象経費	補　助　金
交付申請額	
		費　目　名	金　　額			
		改   修   工   事
学 校 施 設 耐 震	工事費		円	総事業経費：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
　　　　　円	
千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
　　　　　千円	
			設計費
実　施		円			
			経費等
診　断
耐　震		円			
		バリアフリー化工事	工事費		円	総事業経費：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
　　　　　円	
千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
　　　　　千円	
			設計費
実　施		円			
		防災機能強化工事	工事費		円	総事業経費：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
　　　　　　円	
千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
　　　　　千円	
			設計費
実　施		円			
合　　　　　計	                            件	円	総事業経費：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
　　　　　　円	千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：　　　　千円	
（注）１　「事業番号」、「事業名等」、「補助金交付申請額」の各欄は、内定一覧に示されたものを記入すること。
２ 「課程」は専門課程・高等課程のいずれか該当するものを○で囲むこと。
３　申請を行う事業が専門課程及び高等課程において共用する場合は、「課程」は専門課程・高等課程の両方を○で囲むこと。また、補助対象経費は課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により算出し、内訳をそれぞれ記載すること。
（別紙４）〈エコキャンパス推進事業〉（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

令和　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る整備計画書（専修学校関係）　　　　　　　

（都道府県名）
 (学校法人等名)
（学校名）
（課程）（専門課程・高等課程）
事業
番号	事　業　名　等
（施　設　名）	事　業　費　明　細	総事業経費
補助対象経費	補　助　金
交付申請額	
		費　目　名	金　　額			
		工事費		円	総事業経費計：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
　　　　　円	
千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
　　　　　千円	
		設計費
実　施		円			
		工事費		円	総事業経費計：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
　　　　　円	千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
　　　　　千円	
		設計費
実　施		円			
		工事費		円	総事業経費計：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
円	千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
　　　　　千円	
		設計費
実　施		円			
合　　　　　計	                          	円	総事業経費計：
　　円
補助対象経費計：
　　　　　　　円
（内訳）
専門課程：
　　　　　円
高等課程：
円	千円

（内訳）
専門課程：
　　　　　千円
高等課程：
千円	
（注）１　「事業番号」、「事業名等」、「補助金交付申請額」の各欄は、内定一覧に示されたものを記入すること。
２ 「課程」は専門課程・高等課程のいずれか該当するものを○で囲むこと。
３　申請を行う事業が専門課程及び高等課程において共用する場合は、「課程」は専門課程・高等課程の両方を○で囲むこと。また、補助対象経費計は課程ごとの面積で按分する等の合理的な方法により算出し、内訳をそれぞれ記載すること。