別紙様式第５（第１６条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　　殿

                                           （学校法人等理事長名）　　　　（記名押印又は署名）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））交付申請書（専修学校関係）　　　　　　　　　　

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第５条の規定に基づき、下記のとおり国庫補助金を交付されるよう、別紙整備計画書を添えて申請します。

                                             記

                   補助対象経費　　　　　金　　　　　　　　　　　　円

補助金交付申請額      　　金  　　　　    　　      円

（注）１　補助対象経費は、当該学校法人の教育装置、ＩＣＴ活用推進事業、防災機能等強化緊急特別推進事業の整備に要する経費の合計額を記入すること。
２　補助申請額は，当該学校法人の補助申請額の合計額を記入すること。
別紙様式第６（第１６条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　 殿

                                                   　 （都道府県知事名）　　　　　　　  印

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））交付申請額一覧（専修学校関係）                

下記のとおり、平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））の交付申請がありましたのでお届けします。

                                             記

整理番号	専修学校名	設置者名	教育装置名
ICT活用推進事業名
耐震改修工事(施設名)	補助対象経費	補助金交付申請額	
						
計			

別紙様式第７（第１７条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））交付決定通知書（専修学校関係）　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（補助事業者名）

平成　年　月　日付け　　第　　号で申請のあった平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）第６条第１項の規定により、平成　年　月　日付け　　第　　号をもって、文部科学大臣から次のとおり交付することに決定されたので、同法第８条の規定により通知します。

                                                              平成　　年　　月　　日
                                             　　　都道府県知事        　　　　印

１　この補助金の対象となる事業及びその内容は、平成　年　月　日付け　　第　　号で申請のあった平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））交付申請書（専修学校関係）記載のとおりとする。

２　補助対象経費及び補助金の額は次のとおりである。
補助対象経費　　　　　　　　　　円
補助金の額                    円

３　補助事業は、平成　年３月３１日までに完了しなければならない。

４　補助金の確定額は、補助対象経費の実支出額に１／２を乗じて得た額と補助金の額とのいずれか低い額とする。

５　補助事業者は適正化法、同法施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・大学院等教育研究装置施設整備費））交付要綱の定めるところに従わなければならない。
別紙様式第８（第２０条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　　殿

                                               （学校法人等理事長名）　　（記名押印又は署名）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業内容の変更承認申請書（専修学校関係）

平成　年　月　日付け　　第　　号により交付の決定を受けた上記の補助金に係る事業の内容を、次のとおり変更したいので、承認申請します。

                                            記

１　変更の理由

  ２　変更の内容

（注）　補助対象設備の見積書（最新のもの）、設備のカタログ等変更部分に係る関係書類を添付すること。

別紙様式第９の１（教育装置、ICT活用推進事業）（第２３条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　都 道 府 県 知 事   殿

                                         （学校法人等理事長名）　　　（記名押印又は署名）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の状況報告書（専修学校関係）　　　　

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１２条の規定に基づき、標記補助金に係る事業の遂行状況を下記のとおり報告します。

                                             記

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　年　月　日現在）
区
分	
補助対象
経　　費
(Ａ)	補助金の額

(Ｂ)	納入済設備状況	納入予定設備状況	不 用 額
{(C)+
(D)}×
1/2－(B)	備  考	
			金　  額
(Ｃ)	(Ｃ)
(Ａ)	金 　 額
(Ｄ)	(Ｄ)
(Ａ)	納入完了
予定年月日			
	        円	        円	      円	  ％	      円	  ％		      円		

別紙様式第９の２（防災機能等強化緊急特別推進事業）（第２３条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　都 道 府 県 知 事   殿

                                         （学校法人等理事長名）　　　（記名押印又は署名）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の状況報告書（専修学校関係）　　　　

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第１２条の規定に基づき、標記補助金に係る事業の遂行状況を下記のとおり報告します。

                                             記

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　年　月　日現在）
補助対象
経　　費
(Ａ)	補助金の額

(Ｂ)	完了済み事業	耐震改修工事完了予定時期	不 用 額
{(C)+(D)}×1/2－(B)	備  考	
		金　  額
(Ｃ)	(Ｃ)
(Ａ)	着工（予定）年月日	金 　 額
(Ｄ)	(Ｄ)
(Ａ)	事業完了
予定年月日			
円	    円	      円	  ％		     　 円	  ％		   　   円		

別紙様式第１０（第２４条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　都 道 府 県 知 事　　殿

                                         （学校法人等理事長名）　　　（記名押印又は署名）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業の実績報告書（専修学校関係）　　　　

平成　年　月　日付け　　第　　　号により交付の決定を受けた上記の補助金に係る事業の実績について、補助金等に係る予算の執行の適正化法に関する法律第１４条の規定により、別紙のとおり報告します。

〈別紙様式第１０の１〉（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））に係る事業実績報告書（専修学校関係）　　　　　

                                                      （学校法人等名）
                                                      （学校名）
１　総　括　表
教育装置名
ICT活用推進事業名
耐震改修工事(施設名)	A
補助金交付
決定額	購　入（完 了）　済　額	B
補助金
受領済額	A-B
精算
所要額	備　考	
		支出済額	支出予定額	計				
								
２－１　事業実施内容（教育装置、ICT活用推進事業）
教育装置名
ICT活用推進事業名	使用専門課
程・学科名	数量	単価	金 額	規格	製造業者名	発 注
年月日	納 入
年月日	支　払
年月日	
						納入業者名				
										
（注）１　教育装置が数個の設備の組合せで成り立っている場合は、個々の設備について数量、単価を内訳として記入すること。
２　納入、施工状況が確認できる写真（日付けを付記）並びに設備の契約書、納品書、検査調書、請求書及び領収書の写し（納品書、請求書及び領収書は物品供給者作成のもの）を添付すること。
２－２　事業実施内容（防災機能等強化緊急特別推進事業）
耐震改修工事
（施設名）	費目	数量	単　価	金 額	施工業者	契 約
年月日	竣　工年月日	支　払
年月日	
									
（注）１　費目については、工事費、実施設計費、耐震診断経費毎に記入すること。
２　施工状況が確認できる写真（日付けを付記）並びに設備の契約書、納品書、検査調書、請求書及び領収書の写し（納品書、請求書及び領収書は物品供給者作成のもの）を添付すること。
〈別紙様式第１０の２〉（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

平成　　年度　収支決算書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（学校名）

歳　　　　　　　　　　入	歳　　　　　　　　　　　出	
区　　　　分	決 算 額	備　考	区　　　分	決 算 額	備　考	

Ａ一般収入

授業料

入学金

  その他の学生納付金

  手数料

 補助金

  その他

Ｂ事業収入

Ｃ借入金等収入

総　　　　計			
Ａ消費的支出

  人件費

  教育研究経費

  管理経費

Ｂ資本的支出

  施設費

  設備費

Ｃ債務償還費

Ｄその他

総　　　　計			

別紙様式第１１（第２５条関係）（用紙日本工業規格Ａ４縦型）

                                                                                  第　　　号
                                                                            平成　年　月　日

　文 部 科 学 大 臣　　殿

                                                   　 （都道府県知事名）　　　　　　　印

平成　年度私立学校施設整備費補助金（私立学校教育研究装置等施設整備費（私立大学・
大学院等教育研究装置施設整備費））の額の確定報告書（専修学校関係）　　　　　　　

下記のとおり報告します。

                                             記

整理
番号	専修学校名	設置者名	教育装置名
ICT活用推進事業名
耐震改修工事(施設名)	交　付
決定額	補助対象
経　費	確定額	不用額	確定
年月日