医療は教育と並んで、最大のセーフティネットである。国民の生命を守ることは国の責任である。国民が病気になった時の不安の解消と安心してかかれる医療の保証、日本全国いつでもどこでも、一定レベルの質の医療を提供することを、国民皆保険制度のもとに、今までの日本では実現してきた。病気が治癒して健康になれば、再び働いて生きていけるわけであるから、医療を保証することは大いに福祉的な側面がある。
新しい医療技術の開発、新薬の制作や開発、ライフイノベーションにつながる研究、国際貢献や医療の輸出など、医療にはこれから先の成長産業としての側面がある。また、日本においては高齢者＝貧困ではなく、格差が激しい。多額の貯蓄を持つ高齢者は数多くいるので、療養環境を快適に整えるために消費性向が高い高齢者や、国民が多くいることも事実である。これからは、団塊の世代が高齢化するに従って、医療費も増えるだろうが、周辺産業が成長する可能性も高い。日本の優れた医療技術を、世界に広めることもこれからの課題の一つになると思われる。
どちらも不足しているが、特に福祉的側面としての医療、安心してかかれる医療が現在崩壊の危機に瀕している。現場での危機感は相当強い。
良医とは、患者さんにとっての良医であるが、医師も「やりがい」が見出せる医療や研究を行うことが喜びである。
医師は医療を行うに当たり、確かなモチベーションとその持続、高いモラルが必要であるが、日本の医師はどちらも十分持ちえており、「患者さんを自分の身内と思って医療を行うように」という意識が伝統的にも培われてきた。それで、少ない人数でも、つい最近までの「世界で一番の医療」を支えてきた。医師の数だけではなく、良医を育てる必要があり、特に昨今の医療不信、医師患者関係悪化を改善するためにも、人間性の優れた、共感能力がある医師を涵養することが非常に大事である。
現在、コミュニケーション能力が不足している医師も多く、医療の現場では、患者さんの立場に立つこと、訴えを聞くこと、訴えに共感することが肝要であり、さまざまなトラブルを解決する際にも重要であるが、そのような能力を発揮することが出来る医師が減っているように感じる。そのような優れた医師を育てるためには、どのような教育体制を整備しつつ、医師不足に対応するか、確かな医療技術を研修し伝承していくのか、という問題がある。国民が求めているのは、このような良医が身近に存在してくれることであろう。
訴訟に発展することが多い科、労働条件が劣悪な科（長時間労働、低賃金）、はあいついで医師が退職したり、若い医師には選択されなくなっている。周産期、救命救急、小児科、外科、地方の自治体立病院などがそれに当たる。患者クレームの多い科、1人で診療するような場所、も敬遠される。
若い医師は「3ない科」に行きたがるようになってしまった。「3ない」とは「救急がない」「当直が無い」「癌がない」なので、上記のような科は敬遠される。
先輩がつらそうに働いていれば、その科は後輩の医師は選択しない。
「立ち去りがたサボタージュ」という病院勤務医があまりのつらさに病院を辞めてしまうことが相次いでいる。
病院勤務医→開業医→自由診療開業医への流れ、地域→都会への流れがある。
以前に比較すると、仕事にかける時間の配分がかなり変化していることがある。特に時間ががかかることが増えたことがあげられる。例えば、患者への説明時間は以前に処置、手術、入院、その他何でもリスクのある医療を提供する時には、説明して承諾書が必要になった。電子カルテの普及は、情報の共有化には、大いに貢献しているが、入力に時間がかかることが欠点であり、結果として1人の患者さんの診療にかかる時間が長くなった。
患者の権利意識の高まり、等によるインフォームドコンセントの普及によって説明の時間が膨大になったこと、医療保険の普及によって、その書類書きに費やす時間が多いこと。高度専門医療の発達、癌の増加、疾患内容の変化などにより、医師本来の仕事以外のことに多くの時間が費やされることになった。
医療訴訟が増加することによって、救急や小児救急、周産期医療など、急変するような疾患を扱う科、短時間で診断治療方針を立てる必要がある科、などは、その性格から医療訴訟が起きやすいが、そのような現場からは医師が逃げ出していなくなった。
残った医師には更に負担がかかり、更にやめていくという「ドミノ倒し」状態になった。
家庭が一次医療を担えなくなったこと、もあって、軽症の救急患者が激増した。以前であれば、家庭で対処できたような発熱の幼児、軽症の外傷、などが開いている救急外来に押し寄せる。そのために当直の医師の負担が大変大きくなった。そのために重症患者が受け入れられず亡くなることも相次いだ。
平成16年より開始された新臨床研修制度のために、大学医局に医師が入局せず、大学は地域の派遣病院から医師を引き上げた。ために、大学が地域の医療を担えなくなったことがあり、地方の医師不足が露呈した。
日本の女性は、国際的にもその地位が低く、自立して生きていけるような環境ではない。医師も例外ではなく、特に結婚して、家事の負担がかかるようになったり、妊娠・出産をきっかけに継続的就労が困難になることも多く、仕事をやめざるを得ない状況である。そのために、せっかく医師になり、ある程度キャリアを積んだ頃に医師を辞める女性医師が後を絶たず、医師不足の原因のひとつになっている。
当直問題は労働問題であるが、長い間顧みられず、長時間労働が当たり前になっている。特に自治体立病院、大学病院でその傾向が強い。私立大学では、いまだに無給医が存在しているような状態である。
医師の仕事＝診断をつけるための診察、検査の方針や結果の解読、治療方針の決定と薬剤投与とその効果判定、手術、カルテの記載、予後の推定、本人と家族への説明などがあるが、時間がかかると多くの患者の診察ができないため、同じ時間内に診療する患者数を増やせるようにと考える。現在は医師でなくてもできることを医師がおこなっていること、については、他の業種で対応するようにする。
例：事務的仕事、診断書、生命保険書類、の下書き→最終チェックは医師が行う
検査の予約、手順説明、
再来受診予約、や変更手続き
薬剤の説明と副作用説明、投薬方法の説明
特に大学病院では、採血、点滴、血管確保、検体運搬、
学会開催準備、などがある。
など、がある。
新たな雇用の創設にもなる。
現状は、医学部6年生は、1年間を医師国家試験のための受験勉強に費やしている大学も多い。
医学部6年生は、スチューデントドクター（仮称）として、大学病院では臨床実習の内容をより実践的におこなうことで、現在研修医が行っている程度の医療を経験できるようにする。
初期研修医は、より実践的な研修をすることによって、モチベーションも保たれる。現状の研修は、病院や大学によっては見学生のような研修になっていたり、人数が多くて実習が十分行えないなどの問題がある。「自分の患者さんは自分で責任を持って最後まで診療する」という意識を涵養することが困難である。医学生時代に見学に準ずることは終了しておき、研修はより実践的に行えば、医師としての働きを期待することができる。
医学部6年生、初期研修2年間、合計3年間の医学生及び研修医を臨床現場で研修できれば、7600人×3＝22800人 の医師の働きに準ずることができるし、早い段階で実際の医療を研修することができれば、モチベーションが高まり、イメージも持ちやすい。
そのためには、知識のみの試験ではなく、実習の評価等を入れるような国家試験の改善が必要となると考えられる。
新臨床研修制度が開始されてから、大学医局の地方への医師派遣機能はなくなった。
名義貸しの問題がさらに輪をかけた。公的病院から医師がいなくなり、病院経営がいきづまって閉鎖する例があとをたたない。
医局制度の復活は望めないが、似たような派遣事業がなければ地方の医師不足は解消されない。待遇改善はもちろんであるが、それだけでは解決しないだろうと思われることとして、医師は一人前になるのに10年かかると言われるが、臨床というものは大変難しいので、たった1人で長期間臨床をやることはどんな医師でも躊躇する。完璧な診断や治療はありえないが、患者のニーズはより高くなっており、ちょっとしたことでクレームになったり、医療訴訟になったりするので、経験不足の状態で行くのは恐怖もある。
短期間の派遣であれば、耐えられるし、交代要員がいなければ辞めることもできないから安易に就職することもためらわれる。人口の少ない地方では開業は成り立たないので、公的に医療を保証するしかない。大学病院あるいは地域の基幹病院が派遣機能を持って、定期的に医師の派遣を行うしかないが、それには問題がある。
1つには医師定数の問題である。公的病院の医師定数は、当直が勤務ではない、という前提で決まっており、実際の労働に見合わず少ない。当直が勤務であることが決まれば（現在奈良県立病院産婦人科医が最高裁で争う予定になっている）、現在の定数よりは増員されるので、それに「地域派遣枠」「研修医指導医枠」を創設してもらって、医師人数に余裕ができれば、地域への医師派遣が可能になる。余裕ができれば、地域に派遣することができる。また、女性医師が妊娠・出産になった時にもカバーすることができる。待遇改善になる。
大学病院の問題は、やや別にあって、特に国立大学機構については、国家公務員でありしかも教員としての給与体系なので、医師手当てに準ずるものがなく著しく低賃金である。私立大学はもっと低賃金であり、現在でも無給医局員が存在する。このような状態では、研修医を指導するにしても、余分な仕事でもあり、ストレスも増える。大学では医師としても仕事をしていて、純粋な教員ではないのであるから、医師としての仕事を評価して、実働に見合った労働対価を支払うべきであろう。その上であれば、以前と同様、また基幹病院同様に派遣機能を持っていけると思われる。
現在は、初期研修医は約半分が大学病院、約半分が市中の研修指定病院で研修を受けているのであるから、それぞれ特に大学病院の低賃金の改善と、研修病院の定数の改善をして、指導的医師の待遇も改善されることで、指導する医師もまたモチベーションが保てると思われる。魅力的な研修内容になって、若い医師を引きつけられると考える。また、大学と研修病院は、機能的に連携して、それぞれの特徴を生かして研修医には、豊富な臨床例と教育と研究を有機的に統合させることで、質の高い医師を育成することができる。
優れた研究の芽は、日常臨床から生まれることが多い。実際に研究を志向する医師は大学での研究を、いつからでも開始できたり、基礎医学や他の科学との連携をもって優れた研究も可能になるのであれば、魅力を感じて大学にとどまる医師も多くいると考える。
また、研修病院でも優れたアイデアがあれば、大学や研究機関に一時的に移動して、研究に携われるような柔軟な体制や意識を持つことで、閉塞感がなく、臨床にも希望をもって取り組むことができる。モチベーションが高ければ、日常臨床にも研究テーマを持ちながら取り組むことができることで、研究成果を確認したり、患者への還元を可能とする。このような環境が大学と研修病院との有機的な連携で可能となる。
大学と研修病院は、研修医を取り合っているような敵対関係になるのではなく、有機的に結合し連携することで、優秀な臨床医と研究医を育成することができるし、地域の医療にも貢献できるのではないだろうか。
遠隔医療には、ITを用いた画像伝送システムや、周産期であれば胎児心拍モニターの送付、超音波画像の送付、などがあれば、より安心して安全な医療を提供することができる。これは、受け取る側に診療の余裕がなければ絵に描いた餅になる。そういう意味でも、研修病院での医師定数の増加、大学病院での医師の待遇改善の必要性があると考える。
また、1人暮らしの高齢者は、孤立化することが多く、コミュニケーション手段も限られる。健康管理やコミュニケーションの手段としてのITを活用することで、体が動かなくても日常的に必要な医療を受けられるようにできるし、地域の一次診療所との連携があれば、健康管理に役立つだろう。成長産業としても、考慮する価値があると考える。
急性期医療の1次2次3次ネットワークの構築は、周産期や救急のみならず、その他の分野においても機能するネットワークである。1次診療所が、人口の少ない過疎地であっても、2次3次がいつでも受けいれる体制が取れれば、そこで働く医師は安心して診療をすることができるし、家庭医や総合医をめざす医師も多くなるだろう。期間が限定されていれば、研修の一環として希望する医師もいるだろう。
このような体制で、診療をすることが無医地区の解消や、地域医師不足の解決になると考える。フリーアクセスを堅持することは、競争原理を発揮させることになり、患者側の利益になる。アクセス・コスト・クオリティの確保が、地域のネットワークを構築することで、少ない医師数でも最低限必要な医療を提供することができる。
資料によれば、日本の在院日数は33.8日とかなり長い。通常の急性期病院は、約12日～14日位で運営することができるので、ドイツの9.9日、フランスの12.9日が皮膚感覚としてはかなり近い。仮にすべての急性期病院が平均在院日数、12日で運営できると仮定すると、33.8÷12＝2.8なので、ベッド数は現在の2.8分の1で済むことになる。
そうすると人口1000人当たり13.8なので、13.8÷2.8＝4.93約5ベッドとなり、ドイツ8.2、フランス6.9より少なく、イギリスの3.4、アメリカの3.1よりはやや多いということになる。すると、100床当たりの医師数は、15,7×2.8＝43.96約44人となる。これは、ドイツの42.5人、フランスの47.2人とほぼ同数になる。ただし、ベッド数が5という数字が適正かどうかは、在院日数を減らしてみなければわからないかもしれない。
つまり、日本では入院ベッド数が多いので、浅く広く配置されており、結果として医師がたくさんの入院患者を受け持つことになって、忙しく働くことになっていっている。
フランスは現在世界で最高の医療を提供していることになっているのでベッド数をフランス並みに人口1000人当たり、5→6.9まで増やしたと仮定すると、必要な医師数は60.7人となる。ドイツ、フランスなみの医師数に増やすには、やはり1.38倍の医師が必要になる。ベッド数によって必要医師数は異なる。
せっかく医師になったのであるにも関わらず、しかも5～10年を経て医師を辞めることは大変損失であるので、辞めるきっかけである妊娠・出産後も働き続けることができる体制をつくることが医師不足の対策であり、喫緊の課題である。
院内保育園は、大分その取り組みが進んできたが、やはり幼児の病気に対する手当がないと、突然のことなので責任ある仕事を継続することが難しくなってしまう。地域での「ファミリーサポートセンター」などを用意してくれている自治体もあるが、情報提供も少ないし、利用できる人も限られる。地域の子育て支援とも連携して、特に女性医師の現場からの退職を防ぐ試みを推進することが必要であろう。又、家事への支援についても同様である。
通常、公的病院の医師の退職年齢は、一般職員よりも長くて65歳であることが多いと思うが、退職後の医師を再雇用して、引きつづいて教育や指導、臨床のサポートをしてもらうことが直近の解決の一つの案になると思う。責任ある立場に長くいることは老害もあると思うが、多少引いた立場で経験からくる指導をお願いすることは、なんら問題ないし、むしろここまで勤務していることが貴く優れた医師であるわけで、３～５年を退職後も想定して引き続いて職場にとどまれるように整備したらどうか、と思う。
団塊の世代であるベビーブーマーが、退職年齢を迎えて、今後平均寿命までの約20年間が最大の医療需要が見込まれる時期となる。高齢になれば医療の必要性が高まるし、当然医療費も多くなる。
しかし、その後は人口減少時代となり、少子化なので、支える世代の人口は少ないために、医療の需要は最大になるのに、かかる医療費は少なくせざるを得ないという難問が待ち受ける。その後急速に人口は減るが、高齢人口も減っていくということになる。
現在、医学部定員を増やしているが、これから増える医師が医学部を卒業して、約10年の後に独り立ちするころは、この急激な医療需要の増加には間に合わないことになる。この20年間は、今いる医師を活用することで乗り切るしか方法がない。
その後10年は、良いとして、その後はむしろ医師は減らさなければならない時代となると考えられる。
あらかじめ医師の定数は、20年後を予測して検討するとして、常に柔軟に対応可能であるような医師の育成体制を作っておくことが大事である。医師のみでなく、他の医療スタッフの活用で、柔軟に対応できるような体制を検討することが現実的ではないか。定員のプラスマイナス20％が柔軟に行なえるのであれば、現実に対応できるのではないか。
急激な高齢化社会は医療費の高騰も招くことになるが、医療の成長産業としての側面を強化して医療費の不足に当てられないか。
圧倒的に不足している福祉的側面の医療の他に、成長産業としての医療がある。福祉的側面がある程度満たされなければ、成長産業の側面には、なかなか医師が移動することは困難な面があるとは思うが、今後高齢者社会において、しかも富裕な高齢者も多いことを考えると、医療そのものだけではなく、病院を取り巻く環境の整備、便利で快適な療養環境を求める国民も多いことは予想される。例えば「エキナカ」は、通勤通学に便利ということで発達してきた。「エキナカ」に診療所を開設した試みもある。病院周辺は、もっと患者にとっても快適な環境を提供するにあたっての工夫があってもよい。また、在宅医療にも、さまざまなニーズがあるであろう。必要なものを届けてくれるサービスであったり、ITを活用した在宅医療の実現であったり、遠隔地からの面会は実際困難でも、テレビ電話などの工夫で孤立化が防げたり、と、快適で便利な療養環境を提言したい。
同時に雇用の創設にもつながると考える。
また、日本の医療技術、特に手術は安全で質が高いし、画像診断などは大変優れており、成長産業として世界に向けてアピールできる質がある。余裕がある医療機関については、新たな成長戦略が見込める。医療は費用を持ち出すだけではなく、産業としても魅力があることを、情報提供して若い人の雇用を創設することができる。
医療費＝社会の負担、という構図では、これからの急激な高齢化に伴う医療費の高騰には耐えられない。増税にも限界がある。患者さんの利益になるような療養環境整備に、病院が参加して利益を上げられる仕組みを作れないだろうか。
病院に入院しているということは、生活の基盤が病院にある、ということであり、生活に必要なあらゆるものを、近くで購入するほうが便利である。なので、街中と同じ感覚で、必要なものを備えることができればよい。
娯楽も必要であろうし、遠くからお見舞いにくる人には宿泊設備も必要になる。
雇用対策にもなる。検討の余地はあるのではないか。
視学官 茂里 毅、企画係長 大橋 美帆子
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