平成９年７月
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目 次 I はじめに II 大学病院を取り巻く状況 III 大学病院に期待されるもの １ 教育・研修について ２ 研究について ３ 医療について IV ２１世紀に向けた大学病院の基本的な考え方 １ 「教育病院」としての大学病院 ２ 高度医療の研究・提供に当たる病院としての大学病院 V 大学病院への期待に応えて−現状と当面の課題 １ 教育・研修について ２ 研究について ３ 医療について (1)患者本位の医療の推進 (2)高度医療の提供と先端医療の導入 (3)地域医療への対応 ４ 大学病院の運営について ５ 条件の整備 VI おわりに ２１世紀に向けた大学病院の在り方について ２１世紀医学・医療懇談会第３次報告 I はじめに 大学病院は、医師等の育成のための教育機関、新しい医療技術の研究・開発を行う研究機関、高度の医療を提供する地域の中核的医療機関として、重要な役割を果たしてきた。近年、高齢化の進展や疾病構造の変化、質の高い医療を求める国民の意識の変化等に伴い、大学病院における医療提供の在り方、我が国の医療を先導する臨床医学研究の在り方、医療現場で活躍する医師やコ・メディカル・スタッフに対する教育・研修の在り方のそれぞれについて、国民の期待に応える充実や見直しが求められている。 このため、本懇談会では、平成８年１０月から教育病院部会を設けて議論を進めてきた。検討の内容は、今日の大学病院への要請に応えるため、大学病院の機能全般を対象としているが、極めて広範な検討課題に及ぶため、当面現時点までの議論の結果をここにとりまとめ公表することとし、引き続き議論を深めていくこととしたものである。 II 大学病院を取り巻く状況 １ 急速な高齢化の進展に伴い、疾病構造が成人病中心となり、在宅を含め長期の療養生活を送る人々が増えつつあるため、その間の生活が重視されるようになり、また、生活水準の向上等の社会経済情勢の変化もあって、医療の質の向上が求められている。大学病院においても患者にとって利用しやすい医療体制を整備し、快適な療養環境を提供していく必要がある。また患者本位の質の高い医療を担うことのできる医療人を臨床教育の中で育成していくことが求められている。 ２ 重症や難治性疾患の患者に高度な医療を提供する役割にも一層の期待が高まっており、従来からのがんなどに加え、エイズなどの新たな難治性疾患への対応にも大学病院が中核となり、最新の科学の知見をも活用した診断・治療方法を開発・提供して、我が国の医療をリードすることが求められている。 ３ 以上のように高度化・多様化する医療を遂行するためには、大学病院の人的体制を整備し、各種の専門職の分担と統合によるチーム医療の推進が必要となる。 ４ 国際化の進展は大学病院にも及んでおり、診療面では外国人患者への対応や国際的な医療協力への参加、教育面では留学生教育に配慮する必要がある。 ５ 近時の医療費抑制、医療提供体制の見直しをめぐる医療構造改革の動向や介護需要の増大等に伴い福祉サービスとの関連にも留意する必要がある。 III 大学病院に期待されるもの 上記のような社会構造、国民意識、行政施策等の変化の中で、大学病院が今後果たしていくべき役割を整理すれば次のとおりである。 １ 教育・研修について 本懇談会の第１次報告で提言したように、医療人育成における実習の飛躍的な充実が求められており、大学病院の本来の設置目的である医師・歯科医師の実習の内容的な充実を図るとともに、看護婦（士）、保健婦（士）、助産婦、薬剤師、臨床放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、歯科衛生士等のコ・メディカル・スタッフの実習についても、地域の医療機関等とも連携を図りつつ受入れの要請に応える必要がある。 卒後の研修については、特に医師・歯科医師について、その充実が進められているが、病院全体としての実施体制づくり、関係施設との連携を含めたプログラムの整備を一層進める必要がある。 さらに、医療人の生涯学習についてもその機会と内容を充実すべきである。 ２ 研究について 高度医療の推進に対する国民的期待に応え、難治性疾患の原因解明や新しい診断・治療方法の開発等を一層進めるべきである。また、既存の診断・治療方法について科学性、有効性について検証する研究も重視すべきである。 大学病院においては、製薬企業からの委託を受けて医薬品や医療用具の臨床試験（いわゆる治験）が研究の一環として行われている。これは新しい治療法の進展をもたらし医療や医学の発展に大きく貢献するものであり、高度技術の開発の役割を担う大学病院においてその社会的使命のひとつとして実施していく必要があるものである。また、質の高い治験を倫理的、科学的に適正に実施していくためにも施設と人員の整った大学病院がふさわしい。大学病院はこのような責務を認識し、近時整備された基準に従って適正な体制を整え、その実施にあたる必要がある。 ３ 医療について 地域医療の中核的機関として高度医療の提供に引き続き努めるとともに、研究成果を還元して先端的医療を導入していく必要がある。医療の提供に当たっては、患者本位の立場を再確認するとともに、患者のＱＯＬを重視することとし、そのための体制を整えるべきである。 地域医療への一層の貢献の観点からは、地域の医療機関との連携の推進や救急医療体制、災害時の対応体制の充実が求められる。 IV ２１世紀に向けた大学病院の基本的な考え方 １ 「教育病院」としての大学病院 医師・歯科医師の卒後臨床研修については、その大半が大学病院で行われているが、近時その内容について一層の充実が求められている。コ・メディカル・スタッフの育成における実習についても、病院実習の充実が求められており、大学病院での受入れについても要請が高まっている。 大学病院は、医師・歯科医師の卒前教育を担っていることから、これとの継続性・一貫性を確保しつつ、その卒後臨床研修についても引き続き中心的役割を果たす必要がある。また、高度な研究や診療の機能を有し、指導的人材を擁していることからコ・メディカル・スタッフの実習の場としても適切であり、必要な指導体制等の条件が整う限り実習受入れに積極的に対応していくべきである。学内にコ・メディカル・スタッフの養成学部等を有する場合は、実習に関する連絡・協力体制の整備等に努めるべきである。 医療の多様化や福祉との関連性の高まりなどに対応して研修・実習の充実を図るためには、地域の医療機関や福祉施設等と適切に連携・協力して実施していくことも重要であり、これによりプライマリー・ケア、救急医療等や介護の分野などで大学病院だけでは十分な経験が得られない場合に充実を図ったり、地域の各医療機関等ですぐれた実績を有する特定の専門分野について研修・実習の機会を与えることなどを推進すべきである。 このような観点から、大学病院は、従来の教育、研究及び医療の機能に加えて、今後広く医療人に対する研修・実習の機能を充実させていく必要がある。 この機能は、すぐれた医療人を育成して医療現場に供給し、次世代の国民に一定水準の医療の提供を保証するため不可欠の機能であることから、「教育病院」としての大学病院の機能のひとつの柱と位置付けるとともに、実施のための経費、人員、施設等の基盤を確立する必要がある。具体的には、医師・歯科医師の研修に関する研修医の手当、指導医の手当、研修に係る校費、コ・メディカル・スタッフの実習に関する経費についての財政措置やこれらの研修・実習に係る指導者の定員、施設・設備の充実について検討するべきである。 さらに、大学病院を医療制度上「教育病院」と位置付け、研修・実習に関する経費について保険制度上配慮することについても、関係各方面の理解を求めつつ検討する必要がある。この点については、大学病院関係者で構成する「大学病院問題懇談会」において調査研究を行い、平成元年に「大学病院の在り方（中間報告）」をとりまとめ、大学病院を含め「高度医療病院」と「教育研修病院」を一般病院と異なったカテゴリーとし、医療制度及び財政上別に取り扱うよう提言がなされたが、その後の医療法改正等により、主として診療機能に着目した「特定機能病院」の制度が設けられた経緯がある。 大学病院は「教育病院」として幅広い医療関係者の教育・研修の場となることから、その医療の在り方においてもバランスのとれた、質の高いモデル的な医療をめざすべきである。「教育病院」との位置付けは、患者にとってもよい医療を提供することを意味するものである。 ２ 高度医療の研究・提供に当たる病院としての大学病院 大学病院における高度な医療の提供と新しい医療技術の開発の機能については、引き続きその充実を図る必要がある。このため、必要な財政上の措置等の充実を図るとともに、医療保険制度上大学病院のこの機能を評価した「特定機能病院」の制度においても一層配慮することが求められる。例えば高度医療行為やその開発を医療保険上適正に評価する観点から、特定療養費制度の拡大や高度先進医療の承認手続の迅速化・簡素化等が従来から要望されている。 V 大学病院への期待に応えてー現状と当面の課題 １ 教育・研修について 医師、歯科医師の卒前の実習についてはクリニカル・クラークシップの導入等の改革が求められている。また、卒後の臨床研修についても、基本的な幅広い診療能力を修得させるため、ローテイト方式を導入するなど内容を改善し、病院全体としてのプログラムを作成し公開すること、プライマリー・ケア、救急医療、介護等の分野では学外の多様な施設とも適切に連携すること、病院内の研修実施体制や評価体制を整備することなどが課題となっている。なお、医師の卒後臨床研修のあり方については、現在、関係者の協議会において検討が進められており、その検討状況を踏まえ、本懇談会でも検討が必要である。また、歯科医師の卒後臨床研修については、努力義務化に対応した受入数の増加が進められており、引き続き対応する必要がある。 コ・メディカル・スタッフの卒前の実習関係では、大学病院では、本院１病院当たり、看護婦を目指す学生２８９人、薬剤師を目指す学生２８人、診療放射線技師を目指す学生１９人、理学療法士を目指す学生１３人等が受託実習生として受け入れられている。今後、看護婦の養成課程においては、その養成数の増加に対応して病院実習の受入れへの対応が求められている。薬剤師の養成課程においては、薬剤師の医療現場における役割の重要性を踏まえ病院や薬局における実務実習を現在の２週間程度から当面１ヶ月程度に延長することが課題となっており、その対応が必要となっている。 また、薬剤師や看護婦等については、卒後の研修についても病院研修生として受け入れが行われており、卒業後の実地研修、大学院学生の実践的な研究等の場を提供している。今後とも生涯学習の観点を含め、受入れの要請に応えていく必要がある。 これらへの対応に当たっては、指導体制の充実、研修施設・設備の整備、指導に要する経費、医師・歯科医師の卒後の臨床研修にあっては研修医の処遇改 善等について、条件整備が必要である。 学内に、コ・メディカル・スタッフの養成学部を有する場合は、その実習受入れについて附属病院との連絡・協力体制を整備するべきである。その一環として、看護学部等の教員を附属病院の教員と併任したり、看護部長等を看護学部等の教員と併任するなど両者の人事交流を進めることが有効であると考えられる。ただし、後者について、国立大学においては看護部長は技術職員のポストとされていることから、なお検討が必要である。また、一般にコ・メディカル・スタッフの職種と教員との交流に当たっては、教員選考に当たり実務経験を適切に評価することが必要である。このことは、第一次報告で提唱した「臨床教授」制度の趣旨と同様に、医療現場での豊富な経験を有する医療人に臨床教育に参加してもらう観点からも望ましいものである。 また、実習の受入れについて円滑な調整を図るため、都道府県の保健衛生担当部局の仲介により、大学病院や地域の医療機関等とコ・メディカル・スタッフの養成大学等の間で連絡協議を行う場を設けることなどが考えられる。 コ・メディカル・スタッフを養成する大学の側が自ら附属病院を設置することも一部で例があるが、一層検討されてよいと考える。 また、地域の中核となる最先端の医療機関として医療人に生涯学習の機会を提供することも期待されており、研修登録医制度の活用等によりこれに対応する必要がある。 教育研修の場として質の高い医療を行うためには剖検を実施することが重要であり、実施体制の充実を図る必要がある。 ２ 研究について 大学病院では、疾患の原因解明、新しい診断法と治療法の開発を中心に活発な研究活動が行われている。診断の面では、感染症等の診断の迅速化、ＭＥ機器の利用による患者負担を軽減した検査方法、診断法の精度改良、病態の解明のための検査、治療方針決定のための診断法等の分野で研究が進められている。治療の面では、より安全・確実な手術方法や患者のＱＯＬを改善する内視鏡的手術等の新しい手術法の開発、移植医療、新しい薬物療法等の分野で研究が進められている。医用工学やバイオテクノロジ−を応用した先端的な医療技術の研究も進み、人工臓器、放射線治療、遺伝子診断・治療等の面で進展が見られる。 今後も引き続き、疾患の原因解明、新しい診断・治療方法の開発など臨床研究を進める必要がある。この場合、基礎医学的な研究方法によるもののみでなく、診断・治療方法の有効性に関する比較研究や、新しい医療技術のもたらす生命倫理的な観点なども重視する必要がある。 臨床研究の推進のためには研究費の充実が必要であることは言うまでもないが、特に先端的な医療研究の推進のため、高度先進医療として承認されるまでの研究費の措置が必要とされており、国立大学における高度先進医療開発経費の充実や科学研究費補助金の配分等における配慮が望まれる。また、受託研究費に係る税制等の改善も必要である。 医薬品等の臨床研究については、前述の趣旨に基づき、一層適正な実施に努めるとともに、円滑な実施のためにも、その意義につき社会的な理解を得られるよう周知を図る必要がある。 ３ 医療について （１）患者本位の医療の推進 患者本位の医療を実現するため、診療科の体制を見直し、従来のナンバーを付して細分化された診療科から、内科系、外科系等の系統別あるいは臓器・疾患別に再編成したり、初診患者等への対応を担当する総合的な診療部門を設ける例がみられる。このような試みは、患者の受診を容易にし、関係医師の協力により質の高い医療を提供できるものであり、教育面での大講座化や施設の再開発とあわせて、積極的に推進すべきである。 医療に関する情報の管理・提供の面でも、病院が患者側と情報を共有することが求められており、診療の場におけるインフォームド・コンセントや、服薬指導・相談の場での医薬品情報の提供による適正な薬剤使用についての助言等について引き続き充実に努める必要がある。このような配慮は、患者に対する心理的、社会的、倫理的アプローチを推進する観点からも重要である。 医療に関する情報技術の進展も患者に対する医療サービスの向上に大きく貢献している。医療情報システムの充実により病院業務の合理化、効率化、正確化が進んでおり、きめ細かな診療予約の導入や投薬や検査等のオーダーリング・システムの導入による各部門での待ち時間の短縮、検査結果の迅速な還元などにより、「３時間待ちの３分間診療」といわれた状況は解消しつつある。診療や服薬指導等にも情報システムが活用されている。 大学病院が他の医療機関との間で患者の病状等に応じて適切に紹介患者を受け入れ、また、逆紹介を行うなど連携を図っていくことも重要である。このような連携を円滑に進めるために、情報技術を活用して、大学病院と関係の医療機関の間で医療情報を共有するような体制づくりを進めることが望まれる。 病院の再開発などの施設整備に当たっても、患者アメニティーの改善に配慮した外来、病棟の環境改善等整備が進められている。 その他、初診患者等に対応した医師・看護婦等による相談体制やボランティアの参加も得た案内体制の整備、教育委員会とのタイアップによる長期入院児童に対する院内学級の設置、入院患者への図書サービス、研修による職員の接遇の改善など様々な試みが行われており、今後ともこのような努力が続けられるべきである。 (2) 高度医療の提供と先端医療の導入 地域医療の中核として、先端的医療技術を開発し提供していくこと、そのほか高度の医療提供に引き続き努めるべきことはいうまでもない。特に大学病院は従来から難病対策の主要な拠点としての役割を担ってきたが、近年でもエイズ拠点病院の指定を受けるなど、この面での期待が強いことに留意するべきである。 (3) 地域医療への対応 情報通信技術を活用して地域の医療機関とのネットワークを形成するなどにより、医療や教育の面での協力を深めることが望まれる。このようなネットワークの活用により災害時の協力体制を整備することも重要である。また、大学の救急センターや救急部は地域の救急体制の中核として引き続き重要な役割を果たしていく必要がある。 地域の中核的医療機関としての大学病院の役割は、高度医療の提供に限られるわけではなく、今後は、各大学病院の判断により、附属の老人保健施設や特別養護老人ホームを設置して長期療養者や要介護者のケアを行ったり、終末期患者に対して緩和ケアに取り組むなど、新しい分野を開拓することも重要であり、学生等に幅広い教育・研修の機会を与えるためにも有意義でもあるので、今後このような多様な在り方が検討されてよいと考えられる。 ４ 大学病院の運営について 以上のように近年一層多様化・複雑化しつつある病院業務を円滑に実施するための管理運営の在り方については、なお十分な検討が必要である。当面病院長の任期の長期化や専任化を検討すること等により、そのリーダーシップの強化を図ること、教育・研修、管理等の機能ごとに分担した副病院長や病院長補佐を置き、多様な人材を登用するなどにより運営体制を充実すること、医療技術職員の業務について検討すること、病院経営の専門的職員の養成方策を検討すること、最新のマルチメディアを活用した病院管理システムを構築することなどの課題がある。 ５ 条件の整備 すでに個別に言及したが、大学病院に対する期待に応えるため人員、施設、経費面での配慮が必要である。特に医療人育成に関する実習・研修機能については、大学病院の機能のひとつの柱として今後充実を図っていく必要があり、所要の指導者、施設・設備、経費について格段の配慮が求められる。 VI おわりに 本報告では、大学病院の今後の在り方について次のような提言を行った。 i) 大学病院を「教育病院」と位置付け、広く医療人の育成のための研修や実習 について大学病院の機能のひとつの柱として充実を図っていく必要があること。 ii) 研究面では、我が国の医療をリードする先端的・先進的研究を一層進めるとともに、既存の診断・治療方法の科学性・有効性について検証する研究も重視 すべきこと。 iii) 医療提供の面では、患者本位の医療のため大学病院は様々な改善の努力をしているが、今後とも患者の受診しやすい診療体制の整備などを一層推進すべきこと。 このように大学病院は、医療の場であるとともに、医療人の教育や臨床医学の研究の場でもあるという特性を有しており、この面で患者の協力を得る必要がある。このため、教育・研究の機能は将来のよき医療人の育成や我が国の医学・医療の進歩のため不可欠のものとして大学病院で行う必要があること、及び学生、研修医等が診療に参加したり、新たな医療技術を臨床に適用するなどの場合でも患者の人権や安全に十分配慮して行っていることなどについて、個々の患者にも十分説明するとともに、広く国民に対しても理解が得られるようマルチメディアの活用を含め様々な広報活動に努める必要がある。 また、本報告で提言した事項を含め大学病院としての自己点検・評価を行うなど、適切な評価を行い運営の改善に活用していくことが望まれる。 ２１世紀医学・医療懇談会協力者名簿
２１世紀医学・医療懇談会教育病院部会協力者
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