別添1：福祉ニーズを把握するためのチェック項目（例）

福祉ニーズを把握するためのチェック項目（例）

1. 安否情報（家族を含む）

2. 避難の状況

（1）避難場所
（2）震災前住所
（3）連絡先、連絡方法（携帯電話番号等）
（4）被災状況（家屋、自家用車、家財等）

3. 本人の状況

（1）受けていた医療、服薬内容（かかりつけ医情報、保険証の有無、留意点等）
（2）日常生活上の支援の状況
（3）障害の状況（手帳の有無、種別・等級）

4. 現在受けている福祉サービス

（1）サービス名
（2）事業者名・連絡先
（3）担当者

5. 困っていること、してほしいこと

（1）福祉
（2）医療
（3）就労
（4）住居
（5）経済
（6）物資として希望する物
（7）その他

6. 支援の必要性と緊急度

7. 必要な福祉サービス［例］

（1）ホームヘルプサービス（居宅において行う身体介護や家事援助）
　　ショートステイ（施設等における預かり＝宿泊を伴うもの、伴わないもの）
　　児童デイサービス（放課後等に行う療育その他の活動）
　　相談支援等
（2）その他のサービスや資源

8. 対応方針

（1）サービス調整、関係機関への引継、継続支援の必要性

9. その他留意事項