別紙様式１
 　（表）

※	
※	
※	
※	

１．
ふりがな
氏    名

	

  昭和      
            年　　　月　　　日生
　平成	
性  別	

現
住
所

            都道                市
            府県                区

            町村        丁目      番      号

			

学
校
名	
国立
公立
私立	
                            
                            中等教育学校
特別支援学校
                              （分  校）	
昭和                          入学，編入学，転入学
平成          年      月          （第      学年）
令和	
			
昭和                        卒    業
平成
令和          年      月    卒業見込	

全・定・通	
  普通・専門（      ・      ）・総合		
２．	

    

修の
得
単
位
数計	

    

修の
得
単
位
数計	
	
第
１
学
年	
第
２
学
年	
第
３
学
年	
第
４
学
年			
第
１
学
年	
第
２
学
年	
第
３
学
年	
第
４
学
年		

教科	
    						
教科	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

		

	

	

	

	

	

	

	

	

  	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
            計	

	

３．

  学習成績の状況	
教  科	
国語	地理
歴史	
公民	
数学	
理科	保健
体育	
芸術	外国
語	共・
家庭	共・
情報	

  学習成績の状況	
	
学習成績の状況	

	

	

	

教  科												
													
	学習成績の状況	

	

	

	

４．	

                    段階	

Ａ

    人	

Ｂ

    人	

Ｃ

    人	

Ｄ

    人	

Ｅ

    人	
合

計	
  （    人）

          人	

   （裏）

※	
※	
※	
※	

  ５．
総合的
な学習
の時間
の内容
・評価
	
活動
内容

	
	
評価

	

  ６．
  特
  別
  活
  動
  の
  記
  録

    	

	

	

	

	

	

  ７．

  指

  導

  上

  参

  考

  と

  な

  る

  諸

  事

  項

	
第

１

学

年	(1)学習における特徴等

	(2)行動の特徴，特技等

	(3)部活動，ボランティア活動，留学・海外経験等
(注)具体的な取組内容，期間等
	
		(4)取得資格，検定等
(注)専門学校の校長会や民間事業者等が実施する資格・検定の内容，取得スコア・取得時期等
	(5)表彰・顕彰等の記録
(注)各種大会やコンクール等の内容や時期，科学オリンピック等における成績，時期
国際バカロレアなど国際通用性のある大学入学資格試験における成績，時期等
	(6)その他

	
第

２

学

年	(1)学習における特徴等

	(2)行動の特徴，特技等

	(3)部活動，ボランティア活動，留学・海外経験等
	
		(4)取得資格，検定等
	(5)表彰・顕彰等の記録
	(6)その他

	
第

３

学

年	(1)学習における特徴等

	(2)行動の特徴，特技等

	(3)部活動，ボランティア活動，留学・海外経験等
	
		(4)取得資格，検定等
	(5)表彰・顕彰等の記録
	(6)その他

	
第

４

学

年	(1)学習における特徴等

	(2)行動の特徴，特技等

	(3)部活動，ボランティア活動，留学・海外経験等
	
		(4)取得資格，検定等
	(5)表彰・顕彰等の記録
	(6)その他

  ８．

  備

  考	

	

９．出欠の記録                                      	

              学年

区分	

  １

  ２

  ３

  ４
	
            学年
          
区分	
   
  １

   ２

 　３

  ４

	

	

	

	

出席停止・忌引き等

の日数	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

   

	

	

	

出席しなければなら

ない日数	

	

	

	

						
      この調査書の記載事項に誤りがないことを証明する
          令和    年    月    日

  	

	
印	
             記載責任者職氏名                        ,