＜「聞く」「話す」「読む」「書く」「計算する」「推論する」＞ ※1
・聞き間違いがある（「知った」を「行った」と聞き違える）
・聞きもらしがある
・個別に言われると聞き取れるが、集団場面では難しい
・指示の理解が難しい
・話し合いが難しい（話し合いの流れが理解できず、ついていけない）
・適切な速さで話すことが難しい（たどたどしく話す。とても早口である）
・ことばにつまったりする
・単語を羅列したり、短い文で内容的に乏しい話をする
・思いつくままに話すなど、筋道の通った話をするのが難しい
・内容をわかりやすく伝えることが難しい
・初めて出てきた語や、普段あまり使わない語などを読み間違える
・文中の語句や行を抜かしたり、または繰り返し読んだりする
・音読が遅い
・勝手読みがある（「いきました」を「いました」と読む）
・文章の要点を正しく読みとることが難しい
・読みにくい字を書く（字の形や大きさが整っていない。まっすぐに書けない）
・独特の筆順で書く
・漢字の細かい部分を書き間違える
・句読点が抜けたり、正しく打つことができない
・限られた量の作文や、決まったパターンの文章しか書かない
・学年相応の数の意味や表し方についての理解が難しい（三千四十七を300047や347と書く。分母の大きい方が分数の値として大きいと思っている）
・簡単な計算が暗算でできない
・計算をするのにとても時間がかかる
・答えを得るのにいくつかの手続きを要する問題を解くのが難しい（四則混合の計算。2つの立式を必要とする計算）
・学年相応の文章題を解くのが難しい
・学年相応の量を比較することや、量を表す単位を理解することが難しい（長さやかさの比較。「15cmは150mm」ということ）
・学年相応の図形を描くことが難しい（丸やひし形などの図形の模写。見取り図や展開図）
・事物の因果関係を理解することが難しい
・目的に沿って行動を計画し、必要に応じてそれを修正することが難しい
・早合点や、飛躍した考えをする
（0：ない、1：まれにある、2：ときどきある、3：よくある、の4段階で回答）
＜「不注意」「多動性－衝動性」＞ ※2
・学業において、綿密に注意することができない、または不注意な間違いをする。
・手足をそわそわと動かし、またはいすの上でもじもじする。
・課題または遊びの活動で注意を集中し続けることが難しい。
・教室や、その他、座っていることを要求される状況で席を離れる。
・直接話しかけられたときに聞いてないように見える。
・不適切な状況で、余計に走り回ったり高い所へ上ったりする。
・指示に従えず、課題や任務をやり遂げることができない。
・静かに遊んだり余暇活動につくことができない。
・課題や活動を順序だてることが難しい。
・「じっとしていない」、またはまるで「エンジンで動かされているように」行動する。
・（学業や宿題のような）精神的努力の持続を要する課題を避ける。
・しゃべりすぎる。
・課題や活動に必要なものをなくしてしまう。
・質問が終わる前に出し抜けに答え始めてしまう。
・気が散りやすい。
・順番を待つことが難しい。
・日々の活動で忘れっぽい。
・他人を妨害したり、邪魔をする。
（0：ない、もしくはほとんどない、1：ときどきある、2：しばしばある、3：非常にしばしばある、の4段階で回答）
＜「対人関係やこだわり等」＞ ※3
・大人びている。ませている
・みんなから、「○○博士」「○○教授」と思われている（例：カレンダー博士）
・他の子どもは興味を持たないようなことに興味があり、「自分だけの知識世界」を持っている
・特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、意味をきちんと理解していない
・含みのある言葉や嫌みを言われても分からず、言葉通りに受けとめてしまうことがある
・会話の仕方が形式的であり、抑揚なく話したり、間合いが取れなかったりすることがある
・言葉を組み合わせて、自分だけにしか分からないような造語を作る
・独特な声で話すことがある
・誰かに何かを伝える目的がなくても、場面に関係なく声を出す（例：唇を鳴らす、 咳払い、喉を鳴らす、叫ぶ）
・とても得意なことがある一方で、極端に不得手なものがある
・いろいろな事を話すが、その時の場面や相手の感情や立場を理解しない
・共感性が乏しい
・周りの人が困惑するようなことも、配慮しないで言ってしまう
・独特な目つきをすることがある
・友達と仲良くしたいという気持ちはあるけれど、友達関係をうまく築けない
・友達のそばにはいるが、一人で遊んでいる
・仲の良い友人がいない
・常識が乏しい
・球技やゲームをする時、仲間と協力することに考えが及ばない
・動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある
・意図的でなく、顔や体を動かすことがある
・ある行動や考えに強くこだわることによって、簡単な日常の活動ができなくなることがある
・自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる
・特定の物に執着がある
・他の子どもたちから、いじめられることがある
・独特な表情をしていることがある
・独特な姿勢をしていることがある
（0：いいえ、1：多少、2，はい、の3段階で回答）
※1 ＜「聞く」「話す」「読む」「書く」「計算する」「推論する」＞の質問項目については、「LDI-R-LD診断のための調査票-」（日本文化科学社）を参考に作成。
※2 ＜「不注意」「多動性－衝動性」＞の質問項目については、株式会社明石書店の著作物である「ADHD評価スケール」を使用。よって、同社に無断で転載、複製、翻案、頒布、公衆送信を行うことはできない。
※3 ＜「対人関係やこだわり等」＞の質問項目については、スウェーデンの研究者によって作成された、高機能自閉症に関するスクリーニング質問紙（ASSQ）を参考に作成。
・校内委員会において、現在、特別な教育的支援が必要と判断されているか
（0：必要と判断されている 1：必要と判断されていない）
・現在、通級による指導を受けているか
（0：受けていない、1：自校通級、2：他校通級）
・過去に通級による指導を受けていたことはあるか
（0：受けていない、1：自校通級、2：他校通級）
・過去に特別支援学級に在籍していたことがあるか
（0：在籍していたことがある、1：在籍していたことはない）
・「個別の教育支援計画」を作成しているか
（0：作成している、1：作成していない、2：現在はないが過去に作成していた）
・「個別の指導計画」を作成しているか
（0：作成している、1：作成していない、2：現在はないが過去に作成していた）
・特別支援教育支援員の支援の対象となっているか（支援員一人が複数の児童生徒を支援している場合も含む）
（0：なっている、1：なっていない、2：現在はなっていないが過去なっていた）
・授業時間以外の個別の配慮・支援を行っているか（補習授業の実施、宿題の工夫
等）
（0：行っている、1：行っていない、2：現在は行っていないが過去行っていた）
・授業時間内に教室以外の場で個別の配慮・支援を行っているか（通級による指導を除く）（個別指導
等）
（0：行っている、1：行っていない、2：現在は行っていないが過去行っていた）
・授業時間内に教室内で個別の配慮・支援を行っているか（特別支援教育支援員による支援を除く）（座席位置の配慮、コミュニケーション上の配慮、習熟度別学習における配慮、個別の課題の工夫
等）
（0：行っている、1：行っていない、2：現在は行っていないが過去行っていた）
初等中等教育局特別支援教育課