学校における医療的ケアの実施に関する検討会議（第3回）
平成30年1月25日
【下山座長】 皆様、お忙しいところお集まりいただき、ありがとうございます。定刻となりましたので、ただいまから、第3回学校における医療的ケアの実施に関する検討会議を開催いたします。
本日は、委員全員出席で迎えることができました。年末の第2回目を考えますと、大変うれしく思っております。
本日は最初に、委員の御就任についてお知らせします。全国医療的ケア児者支援協議会親の部会部会長の小林正幸様に委員就任を打診しましたところ、このたび正式に就任を受諾いただきましたので、皆様に御報告させていただきます。
小林委員、一言お願いします。
【小林委員】 皆様初めまして。全国医療的ケア児者支援協議会親の部会の小林と申します。
当部会は、事業者部会と親の部会という形で、全国の医療的ケア児者を支援するために、NPOの事業部会の方から発足しました。その上で、我々親の部会としまして、なかなか外に出ることができない親御さんたちの悩みや問題を解決して、共有し、さらに、提案をしていくために活動しております。
今後とも皆様のお力添えを頂きたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
【下山座長】 小林委員、よろしくお願いします。
それでは、事務局から、本日の配付資料について確認をお願いします。
【森下企画官】 事務局でございます。お手元の議事次第の下の部分をご覧ください。配付資料のところ、確認をさせてください。
まず、資料1が、小林委員を加えました、新しい委員名簿でございます。資料2は、前回、前々回のこれまでの意見を項目ごとにまとめたものとなってございます。本日、幾つかヒアリングを予定しておりまして、資料3が厚生労働省の資料、資料4が小林委員の提出資料、資料5が三浦委員からの提出資料でございます。資料6は、これまでの2回の議論を経まして、課題と具体的な方策を事務局においてまとめてみた資料といたしまして、「課題の整理とその解決に向けた具体的方策について」というものを議論のたたき台として御用意してございます。
資料7が、「今後のスケジュールについて」という資料でございます。
また、参考資料1と2は、前回の会議の資料を持ってきたものでございまして、後ほど私の方から、前回の議論のおさらいをさせていただくために用意したものでございます。
御確認をお願いします。過不足がございましたらお申し付けください。
【下山座長】 よろしいですか。それでは、本日の議事に移ります。
本日の議題は、前回に引き続き、「学校における医療的ケアの実施体制の在り方について」です。
本日のスケジュールですが、事務局から、資料2、検討会議の主な意見の説明の後に、厚生労働省から、資料3、医療的ケア児関連施策についての説明、小林委員から、資料4、学校内の医療的ケアに関する調査の御発表を頂き、その後、事務局から、資料5、課題の整理とその解決に向けた具体的方策についての説明の後に、意見交換を40分程度行う予定となっております。その前に、三浦委員から資料5について御説明いただきます。その後、事務局から資料5の説明をしていただき、意見交換を40分程度行う予定となっています。
それでは、まず、事務局より説明をお願いします。
【森下企画官】 事務局でございます。
先ほど申し上げたとおり、前回のおさらいをさせていただきたいと思っております。使用いたしますのは、資料2が主な意見をまとめたものとなってございまして、それに加えまして、先ほど申し上げた一番最後の二つの資料で、参考資料1と2を用いてお話をさせていただきたいと思います。
まず、1点目です。参考資料1をごらんください。1枚おめくりいただいて、右下の小さい数字で3ページ目、4ページ目となっている部分でございます。
1点目は、教育委員会の検討体制の在り方ということで、前回、北海道教委さんと豊中市教委さんにお話を頂いてございます。4ページの下の図で言うと、赤く囲まれている部分の「総括的な管理」「ガイドライン等の策定」と書いてある部分でございます。
3ページ目の上の字が、5年前の特定行為を特別支援学校等でできるようになったときの通知から抜粋したものでございます。5年前の通知では、特別支援学校が登録特定行為事業者となって、教職員が医療的ケアをする際の基本的考え方といたしまして、教育委員会が総括的な管理体制をしいて、その下で各学校が対応するように通知をしているということです。
中段でございますけれども、総括的な管理体制として、具体的には看護師を配置したり、学校、医療機関との連携協力を行ったり、医療的ケアに当たる教職員を育成したり、看護師等の役割分担を決めたり、ヒヤリ・ハットの事例を蓄積したりということを列挙しているというところでございます。
この際、この協議体というか、総括的な管理体制を構築するに当たっては、医師が管理をするとともに、運営協議会のような組織を活用するように求めているというところでございます。
これの現状でございますけれども、5ページ目をごらんください。都道府県・政令市に調査をしたところ、今年度、教育委員会の下に協議機関、協議体を置いている自治体は54自治体ということで、七つほど自治体で置いていないところがあるというところで、こういったところを確認しましたら、関係の校長先生が集まる校長会のようなものを別途置いていまして、そういったところで適宜、情報を共有しているということですが、そのかわり、教育委員会に協議会を置くには至っていないというところでございました。
その下の6ページ目でございますけれども、主な協議会の議題といたしましては、いわゆる総括的な体制をしくためのガイドラインを決めたり、変えたり、あるいは、新しい医療的ケアが申請されてきた場合に、それをどうするべきか、そういったものを変えたり、先ほど申し上げたように、ヒヤリ・ハット事例を共有したり、看護師配置の対応の在り方について考えているような自治体もあったというところでございます。
メンバーといたしましては、教育委員会だけでなくて、自部局、首長部局の保健福祉部局であるとか、学校の校長会の代表であるとか、保護者のPTAの代表、あとは、医療機関から地域の医師会や看護協会、看護団体に入っていただいているケースも見受けられるというのが現状でございます。
こうしたことを私の方から、御紹介を頂いて、各委員に御議論いただいたときに、資料2をちょっとお手元に御用意いただけますでしょうか。
一つ目、教育委員会の検討体制の在り方についてというところで、幾つか御意見を頂いておりまして、まず一つは、運営協議会が幾つかあるというのは、かなり作られているのは分かったけれども、それが機能的に動いているのかどうかの方が大事だということ。
もう一つ、同じ県でも地域によって、都市部であったり、郊外であったりといろいろな状態がございますので、同じシステムで全部で動くというのはそれはそれで、一方で難しいので、地域ごとに個別に対応できるような仕組みが必要ではないかというような御指摘。
あと、これは1回目の御指摘だったかもしれませんけれども、地域の医師会などといったところがしっかり協力している仕組みが必要であるというようなコメントをこれまで頂いているところでございます。
続きまして、教育委員会の、今度は個々の学校における検討体制ということで、参考資料1のポンチ絵の方に戻っていただきたいんですが、7ページ目、8ページ目をごらんください。
今度は学校の検討体制ということで、下の図で言うと、右側にちょっと赤くなっている、学校の中で、安全委員会のようなものを置いているケースが多うございます。平成23年の5年前の通知では、学校長を中心に、医師や保護者との連携協力の下、組織的な体制を整備せよということを指導しているところでございます。
その上で、これは省令で実は定められていることなんですが、登録特定行為事業者として、学校の先生たちが医療的ケアに当たる場合には、通常、安全委員会というようなものを置かなければいけないことになってございまして、その中で、看護師等の連携であるとか、医療的ケアに係る計画書や報告書とか、あと、個別のマニュアル、一人一人についてのマニュアルの作成など、こうしたことについて安全委員会の方で行うように要請をしているというところであります。
おめくりいただいて、10ページ目、次のポンチ絵の下の段になります。
これが各校における安全委員会の議題ということで、今、申し上げたような事柄が、各学校ごとに校内委員会において議論をされているというのが現状でございまして、メンバーといたしましては、校長から入っているケースも多々ございます。その上で、代わりに副校長が入っているケース、あと、主メンバーとしては学級担任、養護教諭、あと、看護師、学校医といった方々が入った形で、校内における医療的ケアの在り方を考えるような組織が置かれているという状況でございます。
これを御説明した上で、意見交換の中では、また資料2に戻っていただければと思いますけれども、1ページ目の2ポツのところで、学校の検討体制の在り方についてでございます。
まず一つは、安全委員会には医療的ケアに関係する先生が入っているようだけれども、医療的ケアを実施しない教職員についても基本的な知識を得ておくことが必要で、こういったことに理解を得ることで、学校の中でうまく回っていくのではないかという御指摘。
次のポツですが、主治医と学校と指導医、医療の方の部門と意見交換を十分にして、結論を一つにできるような場が必要じゃないかという御指摘を頂いたところでございます。
もう一つ前回議論させていただいたのは、参考資料2という、字だけで書かれているゴシック体の資料で、「学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担の現状について」ということで、私の方から御説明をさせていただきました。
これは、米印に冒頭、掲げましたが、各都道府県教育委員会で策定しているガイドラインで、関係者の役割分担を掲げている例が多くございます。それを事務局で並べて見てみまして、整理をさせていただいたもので、個々の、実際には地域とか学校によって多様であるということで、標準的な役割分担を議論する際の参考に資するように作成したものとなってございます。
詳細は省きますけれども、例えば1ページ目は、教育委員会の役割や校長の役割というものが、今、私が御説明したようなことが列挙されておりまして、また、次のページをごらんいただきますと、中段に、看護師は当然、指示書に基づいて医療的ケアを実施するということで、医療的ケアを実施する関係、その周りの役割を各学校、各教育委員会において与えられているというところであります。
また、次のページに行くと、認定特定行為業務従事者としての、いわゆる医療的ケアを実施する教員は看護師に準じたような役割を与えられていて、また、3ページ目の下には、養護教諭にも役割分担を与えているケースが多いです。養護の先生は、医療的ケアが有る・無しにかかわらず、校内の全ての児童生徒の健康をつかさどる先生だということで、医療的ケア児も含めた健康状態の把握であるとか、あるいは、緊急時のマニュアルの作成にも携わったりということで、様々な養護教諭の役割を果たしているという現状がございます。
また、おめくりいただきまして、4ページ目、全ての学校には学校医という方が委嘱されています。こういった先生、いわゆる学校に関わる医療の関係者ということで、医療的ケアに関わっているケースがございますが、この会議でも議論がございましたが、必ずしも、在宅医療であるとか医療的ケアというものに詳しいケースばかりではございませんので、一部の自治体では指導医ということで、それに詳しいお医者さんを別途委嘱しまして、例えば医療的ケアの実施規程とかマニュアルを整備する際に、確認や指導・助言をしてもらうとか、あとは、定期的に巡回指導をしてもらうケースとか、時には主治医との連携の窓口になってもらうというような事例があるということを御紹介いたしたところでございます。
この下から、学校の外に出てまいります。主治医の役割というものをここに示しておりまして、例えば、当然、主治医ですので、一番の役割は看護師に指示を出すことということで、本人や学校の状況を十分に踏まえて、書面による指示をちゃんと出してもらうこと、それに加えて、地域によっては看護師に対しての指導をしてくれていたり、個別のマニュアルや緊急時マニュアルについて個別に助言してもらったり、時に承認をもらっているようなケースもあると聞いております。また、保護者と接するタイミングも多々あると思いますので、その際に説明をするとか、こういった役割を地域によっては与えられているというところであります。
また、最後の5ページ目でございます。保護者の役割というものを掲げているガイドラインもございまして、当然、保護者の方にも御協力いただかないと安全に医療的ケアが実施できないということで、学校との連携・協力であるとか、例えば緊急時を中心に、連絡手段をしっかり確保していただくとか、ちゃんとお医者さんに定期的に診てもらうとか、何かあった場合には健康状態をしっかり学校に報告するとか、保護者にもこういう役割があるんだということをガイドラインに示している例がございます。
これまでの議論では、こういった標準的なところを私の方で示させていただいて、委員の皆様から頂いた御意見というのが、資料2の3.に簡単にまとめてございます。主要なものだけお話をさせていただきますけれども、2ページ目をごらんください。
学校における医療的ケアに係る役割分担についてというところで、まず、これは田村委員からだったと思いますが、学校では、看護師や教職員が自分のところに所属しているということで、自分の所属する職員が行うものということで、校長が責任を持って判断をしているという現状の御報告がございました。
それに対して、主治医と学校が意見交換を交わせるような場の必要性、これは先ほどの再掲でございますけれども、そういった御指摘がございました。
また、3ページ目にお進みいただきまして、二つ目のポツですが、いろいろな判断をするときに、校長先生一人にその肩に荷を負わせるというよりも、医療側も教育側も、それぞれ負担していくのがいいのではないかという御意見を頂いているところでございます。
私どもといたしましては、役割分担は恐らく、きっちり決めることはなかなか難しいと思いつつも、それぞれの当事者が、あらかじめ決めた役割分担に沿って、その範囲においての仕事をしっかりやるということに責任を果たすということなのかなと考えているところであります。
前回、主にこういったところを議論いたしましたが、その他の意見を少し御紹介いたしますと、資料2に沿ってお話ししていきます。
3ページ目、都道府県と市町村との連携についてというのが前回、話題になりました。特別支援学校は多くは都道府県が設置していて、小中学校は多くは市町村が設置しているということで、ここの間の連携の在り方というか、必要性というようなことが話題になりまして、例えば小中学校と特別支援学校との間で転校とか、そういった場面で連携している例であるとか、あとは、医療的ケアに限らず、特別支援学校というのは、障害のある児童への教育というか、特別支援教育についての地域の小中学校、高校への指導・助言をする役割、いわゆるセンター的機能と呼ばれているものですが、センター的機能として小中学校を支援しているようなケースもあるということを御紹介されたというところであります。
また、5ページ目をごらんいただいて、一番下のところから、主治医とのコミュニケーションがなかなか忙しくて難しいので、どういうふうにしたらいいかというような課題意識が紹介されたり、逆に、看護師さんの視点として、一番最後、10ページ目になります。はしょりはしょりで大変恐縮ですけれども、一番最後の裏面になります。看護師さんが学校の中で、病院と違って、お医者さんがそばにいないところで医療的ケアに当たるということで不安を抱えているということで、校長の責任の下でやっているんだけれども、個人で保険に入るようなケースもあったりして、看護師さんが不安を抱えているので、こういうところの解消が必要であるという御指摘を頂いているところでございます。
後ほど、これを踏まえた対応策などもお話し合いをしたいと思いますけれども、これまでのおさらいということで、私の方からお話をさせていただきました。
【下山座長】 ありがとうございます。
次に、厚生労働省、刀根障害福祉専門官から、資料3について御説明をお願いします。
【刀根障害福祉専門官】 日頃より大変お世話になっております、厚生労働省障害福祉課の刀根と申します。
このたび文科省さんから、会議において、厚労省の取組についての情報提供依頼がございました。情報提供をさせていただく場を設けていただき、ありがとうございます。
医療的ケア児といいましても、重度の寝たきりの方たちから歩ける方まで非常に幅広いです。資料3をご覧下さい。
今回御用意させていただいた資料につきましては、厚労省の方でも、医療的ケア児に関しまして、各部局横断的に連携を取りながら検討しているところでありますが、今回、学齢児の方たちを対象としたものということですので、主に障害福祉課の方で主管している内容が中心になります。特に福祉サービスのところについて、お話をさせていただきたいと思っております。
報酬改定検討チームの論点としては、医療的ケア児への支援に対する事業所の評価の必要性というところで、児童発達支援というサービスがございます。これは基本的に障害児通所支援の中の一つでして、就学前のサービスになります。その下に書いてある「放課後等デイサービス」、これが学齢児の方が対象となってくるサービスであって、学校が終わった後に活動の場として通う場、夏休みに活動の場として通う場になります。次に、「短期入所」と書いてあるものが、御家族の方が御本人の介護をしていなかで休養を取っていただくということも必要ですし、そういう意味でのレスパイトというところで、短期入所というサービスがあります。あと、入所と相談支援というところで、この四つが、障害福祉課で主管しているサービスのところで大きく関わってくるものになるかと思っております。
障害児通所支援においては、現行の報酬体系でいくと、冒頭にお話をいたしました重症心身障害と言われる方の区分とそれ以外の区分という形でやってきたところの現状があります。重症心身障害の方を主として受け入れている事業所については、人員配置基準上、看護職員を配置することになっております。ですので、比較的多くの事業所で、医療的ケアと言われる方たちを受け入れることができますが、それ以外というところに関しては、看護職員の評価がなされていないこともあって、なかなか医療的ケア児を受け入れる体制が整っていないという現状がございました。そこを、看護職員を配置できるような形で評価をしていければということで、今、ちょうど報酬改定の時期でして、これを正しく検討している最中でございます。
入所については、医療型の障害児入所施設と福祉型の障害児入所施設があります。医療型は、看護職員の手当てがされていますが、福祉型は、看護職員を配置した場合の加算はありますが、一人分の評価しかされておりませんので、このところも何とか手当てできないかなというところと、短期入所サービスに関しましては、医療型短期入所サービスというのがございます。こちらは主に重症心身障害児の方を受け入れている、旧来の重症心身障害児福祉施設等が医療型短期入所サービスを行っていることが多いと思われますが、そこでは看護の人員配置も担保されています。通常の短期入所ですと看護職員の評価がなかなかされていないというところで、ここに書かせていただいたとおり、福祉型強化短期入所サービス費の創設という形で、看護職員を配置した場合に、きちっと評価できないかというところを今、検討している最中でございます。
資料を飛びまして、資料番号でいきますと4番になります。「医療的ケア児等コーディネーター養成研修等事業」というところをごらんください。
医療的ケアのお子さんが地域で生活していこうとしますと、それぞれのお子さんの状態像にもよりますが、高度医療が関わってくるということも多々ございます。そうすると、そういう知識を持った人でないと、相談を受けたときにどこにその方をおつなぎすればいいのかなど、相談を受けてもなかなかお答えできないということがありますので、そういう意味で、きちっと医療的ケア児に対応できるコーディネーターを育成していきましょう。育成するに当たっては、まず、医療的ケアの方たちの生活をどう支援していくのかという協議の場を設けていきましょうということで、障害福祉課の方で、地域生活支援促進事業で予算を組ませていただいております。
現在、都道府県の方で、実情としては、必ずしも47都道府県、全部やれているという状況ではございません。今の状況については調査中でございます。こういう形で、コーディネーターを養成していきましょうという取組があるということを、御承知いただければと思います。
続きまして、「医療型短期入所事業所開設支援」という資料をごらんください。
先ほど少しお話しいたしました医療型短期入所、いわゆる医療的なケアが必要なお子さんたちをお預かりするショートステイの場です。ここの数をしっかりと増やしていこうということで、事業所の開設支援の予算を組ませていただいております。
続きまして、「医療的ケア児等医療情報共有サービスのイメージ」です。これは医療的ケア児等の方が救急時等に遭遇した際に、医療関係者が迅速に必要な患者情報を共有できるサービスということです。簡単に言いますと、医療的ケア児の方が安心して外出できるような環境を整えていきましょうということで、医療行為があることによって外出がしづらかったり、それこそ、ディズニーランドに行きたい、USJに行きたいといっても、医療行為があることによって、もし何か起きたときに心配だということで、なかなか旅行にも行けない。そういったときに、システムを作っていって、何か起きたときでも、きちっと情報を共有して迅速な医療につなげていくというところを取り組めないかということで、今、障害福祉課の方でも検討している最中でございます。
最後になりますけれども、「平成30年度診療報酬改定の議論の整理」ということで、こちらは障害福祉課ではなくて、保険局の主管になります。
こちらも今、正しく診療報酬の改定中ということで、あくまでも検討中という前提が付くわけでございますが、その中で、学齢児に関係してくるところにつきましては、学齢児在宅生活を送る中で、訪問看護さんが、かなり支援に入っていらっしゃるのかなというところで、小児科療養指導料の対象患者に医療的ケアの方を含めていきましょうということ、そのときに、学校との情報共有・連携を要件とすることであるとか、医療的ケアのお子さんが学校へ通学する際に、在宅での療養生活を支援している訪問看護ステーションから、医療的ケアの方法等の訪問看護に係る情報を学校へ提供した場合の評価を新設するであるとか、ただ、これはあくまでもまだ検討中ということでございますので、その辺はお含みいただければと思います。
以降も保険局の資料となりますが、小児科療養指導料とはどういうものか、訪問看護の現状などが記載されておりますので、後でお読みいただければと思います。
それから、一つだけ資料を飛ばしてしまいましたが、スライド番号でいくと3番、先ほど御説明させていただいたコーディネーター養成研修等事業の上の、「医療的ケア児支援促進モデル事業」です。
これに関しては、学齢児ではありませんが、就学前のお子さんを対象としたモデル事業です。簡単に言いますと、まず、児童発達支援事業所の方で、医療的ケアのあるお子さんを受け入れるようにしていきましょう。その上で、保育園等の通園が必要なお子さんに関しては、併行通園というものを目指していきましょう。そして、医療的ケアが必要なお子さんを支援できる人材を育成をしていきましょう。その中で体制整備について協議していく場をきちっとやっていきましょうというモデル事業でございます。こういったものもございますということで、御紹介に代えさせていただきます。
拙い説明で申し訳ございません。厚労省からの説明は以上になります。
【下山座長】 ありがとうございました。
ただいまの説明につきまして、御質問等はございますでしょうか。御質問いただく際には挙手いただけますでしょうか。高田委員。
【高田委員】 いろいろと新しい試みということを教えていただきまして、ありがとうございました。
医療的コーディネーターについては、現在のところ、老人におけるケアマネジャーさんみたいな、情報を一括して教えていただけるという方がいらっしゃらないので、医師や保護者の方が自分で情報を見付けなければなりません。そういう意味では非常に有り難いと思うのですけれども、このような情報をまとめた場合に、ある程度のインセンティブというんですか、それに伴った報酬というのがコーディネーターのところに入っていくという仕組みでないとなかなか広がらないのが現状かと思います。その辺りのことは、将来的に考えておられるのでしょうか。
それから、もう一つ、ケア児等の医療情報共有サービスということですけれども、クラウドのところまで持っていくとすると、個人情報のセキュリティーの問題が出てくるかと思うのですが、そういうソフトは共通した形で実施する自治体に提供していただけるのか、それとも逆に、自治体それぞれで考えなさいというお考えなのか、お聞かせ願えたらと思います。
【下山座長】 2点、お願いします。
【刀根障害福祉専門官】 御質問ありがとうございます。
まず、コーディネーター養成研修のところですけれども、コーディネーターを養成しても、その方たちを担保するものは、実は何も今、用意されていなくて、正しく高田先生から御指摘いただいたとおりで、ここは何かしらやっていかなければいけないと思っているところではありますが、相談支援のところで、これも今、正しく検討中ですが、コーディネーター養成研修を受講し、修了した方を、事業所の相談支援センターの中に配置した場合、体制加算という形で見ていけないかというところでは検討はしております。
推測として、相談支援専門員の方たちがかなりの相談を受けているという現状もあるかと思いますので、この方たちに担っていただくという想定も一つの選択肢であるものですから、そういったところは考えているというところはあります。
2点目に関しましては、正しく今、そこをどうしようかと検討しているところで、全国共通となると県をまたぐわけですので、それぞれでルールが違っていたり、いろいろな問題が起きてくると思います。まだそこの検討まで至っていないというところもあり、これから運用をどうしていこうかというところで、検討している最中です。
【高田委員】 ありがとうございます。
【下山座長】 よろしいですか。では、ほかに御質問ございますか。
谷口委員。
【谷口委員】 御説明ありがとうございます。谷口です。
私もコーディネーターのお話で、今、正に加算はどうするかということもあるかと思うんですけれども、コーディネーターが機能するときには、市町村がモニタリングの頻度を認めない限り、報酬算定ができないという仕組みになっている中で、コーディネーターが毎月行くというのと、今は半年に1回ということで大体出ている中で、ここは今後どういうふうに変わっていくのか、もし何かがあれば、教えていただければと思います。
【刀根障害福祉専門官】 一応、そちらの方につきましては、相談支援専門員が今いろいろとコーディネートをやっていて、そこのモニタリングが十分にされていないのではないかというお話ですよね。
そこについては、担当ではないので、私が本来お答えすべきかどうかは迷うところですが、モニタリングの頻度に関しましては、基本的には、その方に必要なモニタリングの頻度でやってくださいというのは、前々から国として自治体さんにお願いしているところです。
ですので、もし、必要な人に必要なモニタリングが行き届かないということであれば、それは大きな問題と思っております。ですが、それぞれの各自治体を見ますと、いわゆる自立支援協議会、今、名称はもっと柔軟に、ほかの名称でもいいですよという形になっていますけど、その協議会の中に、相談支援部会が、かなりの数が設置されています。
そういったところできちっともんでいただくというところが大事かなと思っておりますし、恐らく、濃厚な医療行為が必要な方となると、相当な体調変化も見込めますので、ある程度の頻回なモニタリングが必要になってくるかと思っております。
【谷口委員】 市町村によってかなり、今おっしゃることはそのとおりで、制度にはなっているんですけれども、現実、自立支援協議会が形骸化している地域もありますので、是非そこは、厚労省としても後押ししていただければと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。
【刀根障害福祉専門官】 ありがとうございます。
【下山座長】 ほかにありますか。最後ぐらいにしたいんですけれども。小林委員。
【小林委員】 御説明どうもありがとうございます。
1点お伺いしたいのですが、医療的ケア児の医療情報共有サービスのイメージについて、まだ検討中というお話だったのですけれども、今、この資料のイメージを見たところ、データの細かい閲覧をする人は、救急時に救急隊員と医師等が見るということなんですが、実際に見るのは、学校でやることですとか、生活のいろいろな場面であると思うのですけれども、そういった情報を誰が見られるのかということが、まず、小さい1点としてお伺いしたいことです。あと、この情報を実際に見たときに、現場でどう使うかということを考えますと、入力されるデータが、IDですとかそういった情報だけでなく、その状況をどう対応するのかという情報まで見ることができないと、恐らく使いにくい情報になってしまうと思うのですね。その辺りはどうお考えなのか、今後の方針等を御説明いただけたらと思います。
【刀根障害福祉専門官】 正しくそこを今、検討している最中というところで、そこまでしかお答えできなくて申し訳ないですが、緊急時に医療情報を共有して見れるということですので、基本的には医療機関という形になってくると思っておりますが、そこも含めて今、検討中ということで、よろしくお願いしたいと思います。
【小林委員】 どうもありがとうございます。
補足として、このような質問をした理由は、例えば災害の場合など、その主体に学校が入っていないこともありますので、そういったところで、見られる関係の方が権限を自由にリリースできたり制限できたりするような御配慮も頂きたいなと思いますので、御検討をよろしくお願いします。
【刀根障害福祉専門官】 はい。ありがとうございます。
【下山座長】 1回目、2回目の議論を通じて、学校での医療的ケアというのは、地域での医療的ケアの取組と連携をしていかなければならないという議論がたくさんありました。そうした意味で、今、刀根専門官の方から、医療的ケアの行為の諸施策の充実の方向性ということを示していただいたわけですけれども、ただ、具体は検討するべきことが多々あるということですから、我々の議論の中でも、利用者のニーズというような観点から、参考になることもあるのではないかと思います。どうぞ皆さん、活発に御議論いただければと思います。
それでは、小林委員から、資料4について発表願います。
【小林委員】 御紹介いただきました、全国医療的ケア児者支援協議会親の部会の小林です。
このたび、この会に合わせまして、学校内の医療的ケアに関しまして、保護者若しくは先生たち、医療関係者若しくは福祉の方々に対しまして、今どういう状況で、何に困っているのかということを、定性型の意見を聞く形でのアンケートをさせていただきました。表紙に、全国肢体不自由PTA連合会の模様と握手しているマークが入っていますし、校長会の皆様、先生方にも御協力いただきました。このたび、本当に御協力いただきましたこと、本当にどうもありがとうございます。
まず、自己紹介を簡単にさせていただきますが、私、小林正幸ですが、一人三役をやっております。当事者の会の部会長であることと、あと、普通にサラリーマンをしております。あと一つは、うちの子供なのですけれども、特殊な障害を抱えています。歩く重症心身障害児と言われまして、歩いたら重症心身障害児じゃないじゃないかという話もあるのですけれども、一度、重症心身障害児に認定されてから、歩くようになった子です。
ただ、そうしますと、今度、施設に預けようとしたときに、医療的ケアがあるので預かれないと福祉型では言われてしまいますし、医療型では、歩くので預かれないと言われてしまいまして、正に重心児でない、歩く医療的ケア児という難しいところです。施設側にしてみると、福祉のサービスと医療のサービスが、同時に必要という子供です。
「息子の状態」に書いてありますけど、そういった医療行為があり、手帳もいろいろと持っています。課題としては、夜に眠らないということで、毎日1時から4時、起きています。
次のページに行きます。
全国医療的ケア児者支援協議会の簡単な御説明ですけど、事業者部会という形で協議会というのと、あと、親の部会という形もあります。親の部会という方の部会長を私はしておりまして、親の部会の方には、SNS等で全国の医療的ケア児者の保護者が集まってきております。オピニオンリーダーが集う、よく言うインフルエンサーといいまして、ブログ等で、ウエブで発言力のある方々が集まっておりますので、今回のアンケートの主体であり、起点ともなって協力をしてくださっております。
アンケートのお話です。重ねまして、このたび御協力いただきました皆様、改めてお礼申し上げます。
アンケートの内容について御説明していきます。
今回は、背景としましては、医療的ケア児者の医療的ケアの通園・通学・通所において、保護者の付き添いが必要な場合が多々見られます。その状況下で、保護者も就業できずに、保護者の体調も通学次第では弱っていきますし、本人は、教育を受ける権利を享受できることもままならない状況で、今、困っていることは何なのか、問題は何か、課題は何かという形で聴いております。
目的は、全肢P連の協力により、医療的ケア児者の問題を洗い出すことで、結果は定性データですので、数の重み付けというわけではなくて、何が起きているのかということを洗い出す方を優先としています。
調査項目は、1から7まで、通学、付き添い、学校の医療的ケア、看護師の役割、主治医との関係、日中活動の居場所とその他について聴いています。今回は5番までに絞ってご説明します。この中でも頻繁に取り上げられる言葉を抜き出しして、今回、御紹介をしたいと思っています。
次に、調査方法は、ウエブで集めました。同一端末からの重複回収はできないという形に設定を掛けております。対象は全国です。先ほど申し上げましたインフルエンサーの方々に拡散していただく形で、分散しております。データをユニークにするために、個人情報を集めておりますので、メールアドレスや名前まで、一人一人追える状況で頂いています。
回収の実績なのですけれども、419件、この時点では集まりまして、実施期間が8日で集めていますので、短い期間でこのようなベル状の分布になりまして、非常に効率良く集められたと思っています。集められた内訳としましては、保護者が8割で教育関係者等1割、その他の方々が1割という形です。1万7,000名、障害者・医療的ケア児者がいるということを言われていますので、それから比べると、400件は、傾向を見るには十分な形なのかなと考えております。
次に、このアンケートの取り扱いについてですけれども、これは定性的なデータで、インフルエンサーの方々が声を聴いているものを、更に私がピックアップしておりますので、状況としては氷山の一角であるとは思っております。
ですが、素材として、今後、学校で起きている問題について考えていくことに当たりまして、状況を見ていくための素材として、皆様と共有していければと思っております。
そして、重複される言葉の意味というのを考えていきたいと思っています。言葉の中で、人が替わって出てくる答えの中に、やはり重なって出てくる言葉がありますので、そういう言葉というのは、恐らく定性の中でも重く、皆様が問題意識を持っていることだと思いますので、重要なことだと思っております。
ということで、紹介を簡単にさせていただければと思います。一つ一つ読み上げていくと、数が限りありませんので、ざっとお話ししていきます。
資料の方は、左が保護者で右が学校です。対立軸というわけではないのですが、共通軸という視点で見ていただきたいんですけれども、例えば通学に関して、通学の負荷が大きく、有識者、医師ですとかそういったことの言い方にしてしまっていますけれども、調整が難しく、なかなかできていない。そして、ローカルルールが散在している。つまり、バスに乗れる地域、乗れない地域もありまして、医師たちの判断によっていろいろ分かれていますし、学校は頑張ると決めて、協力してやってくださっている地域もあります。
そういった中で出てきた答えとしまして、保護者側の意見としましては、一番最初に学校側と両方で出ているということで注目していただきたいのですが、主治医との判定が全く一致しないで、主治医からもらった意見がなかなかそのとおりにならないということが、学校側からも保護者側からも出ています。あと、支援学校は遠いということで、これも当たり前のことなのですけど、支援学校は普通学校に比べて数が少ないですので、通学区が広範囲のため、時間が掛かって、それぞれ負担になってしまっている。そのために、保護者側の視点としては、バスに乗れない場合によっては自己負担若しくはタクシー券を使ったりしなければならない。あとは、看護師が、必ずいるわけではありませんので、学校が休みになってしまう。その理由になかなか納得もできないし、結局、保護者が送迎することになったりしますと、保護者が振り向きながら、胃ろうの方、気管切開のカニューレの方、たんを抜いたり、そういったことを結局するので、余計危ないのじゃないかとあります。バスの中に乗せていくリスクとどっちが危ないのかということを比べたときに、ちょっと判定が付かないから、両方危ないなというところはあります。
学校側の視点としましても、看護師さんを、この後も続く問題なのですけれども、雇用が非常勤であり、なかなか確保しづらいし、緊急時の判断として、看護師に求めるのは厳しい。主治医、学校医で判断したいときもあるのですけど、なかなか難しい。付き切りはずっと無理です。重い子に付き添っていると、他の子は見えなくなってしまうので厳しい。そういった意味で、通学に関しても難しいと言われています。あとは、県の基準、ローカルルールが存在しているということと、保護者の状況がなかなか分からない。コミュニケーションの時間が足りないということだと思いますが、そういった状況になっています。
またページを繰っていただきまして、9ページ目、今度、付き添いについてです。
これもまた、出てきている話なのですけれども、主治医の評価と判断が違う。そうすると、今まで話し合いと言っていたのに、実際に有効に話し合いを持ったとしても、書面上で動いたとしても、それがどこまで効果を奏しているのかが不明ですね。そういったことが話として出てきています。あとは、付き添うことによって保護者の方がずっといなければならないので、働くにも働けないですし、両親ともに働かなければならないような家計の場合は、保護者も失業のリスクを抱えながら、家計が縮小していくリスクを持ちながらやっている。やはり、そして地域差という問題が出ています。付き添いが前提の地域もあるというお話もあります。あとは看護師さんが、申し上げにくいのですけれども、なかなか医療的ケアの知見がなくて、親に頼ってしまうような状況もあって、実際に頼れないので、心配なので、学校に私たちも行かなければならないということが出ています。
学校側の方も、それを見て、とても重く受け止めておりまして、長期の拘束ですとか、緊急時の判断とか、そういったことはなかなか厳しいということをずっと話しております。
3番目質問に対して、学校の医療的ケアの実施状況という形でお話しさせていただきます。
学校の方は、まず、医療的ケアの種類によって通学籍を選択が不可能な状態で、基本的に、教育委員会に相談すると、特別支援学校の方に行くことになってしまう。それはそれで一つの答えだとは思うのですが、保護者にすれば選びたいなという声もあります。
これは医療的ケアの程度にも拠ります。自分としては、医療的ケアは3点あると思っています。まず、（1）医療的ケアだけの方と、（2）重症心身障害児の方と、（3）その中間にいる方ですね。その中間にいる方々と医療的ケアだけの方に関しては、普通学校の選択も有りなのかなと思いますので、そこのところも併せて考えるべきかなと思っています。
また、医師の指示ということで、医師の指示がないと学校で医療的ケアがなかなか動けないとか、付き添い時間が長い。また、教育委員会の方はなかなか答えを出してくれないとか、看護師の仕事の範囲が、定義がうまく一致していない。人工呼吸器のある方に関しては、シビアでないにしても、主治医の許可をもらえても、無条件で、なかなか学校で受けてもらえないということがあります。
あわせて、学校側の方としましては、そういう子達を預かりたいことは預かりたいのですけれども、なかなか人が足りないし、看護師も足りないし、時間も足りないし、学校でできることとできないことがやはりありますので、それらの線引きをしっかりしてやってほしい。それらを併せていくと、教育業務でない医行為を実施するのは負担感がある、感じられているという声も出ております。
次に、またページを繰っていただきまして、学校看護師の役割です。
この問題の根っことして聞きますのは、主治医の指示に対して学校看護師がなかなか動きにくいということもあります。学校看護師ができることというのも、やはりありまして、例えばちょっと鼻腔チューブが抜けた際に、学校看護師に挿入してもらうことができないですとか、看護師だからといって、重度の障害児に慣れているわけではなく、やはり経験が必要。責任の所在が曖昧だ。これは特によく言われることなのですが、何が起きたときに、誰が何をすべきなのか、それが言葉によって明文化されていないので、みんなが漠然と怖いと思っている。そこを明文化して、約束して、コミットして、ちゃんと役割分担をすることによってリスクを減らすことはなかなか取り組めていない。責任の所在もそうです。あとは、医療的ケアはできないですし、宿泊とかそういったことも、保護者がやらなければならない状態になっている。
やはり学校側も、そのことに対して同じ重きを見ていまして、似ている範囲としましては、時間が足りない、人手が足りない、そして、広がっていく範囲、看護師の仕事の範疇が広がっていって、学校の負担も増えている。教育と分離してほしいというようなことも、声としては出ています。
ページを繰っていただきまして、次の5番目、主治医と学校と保護者の連携ですけれども、やはり冒頭に出てくるのは責任の所在です。校長先生は教育の専門家、プロですけれども、医療のプロというわけでは、失礼ながら、ないと思われますので、そういう意味でも、校長先生ではなくて、校長先生以外の方にしっかり責任を持ってもらうためには、どういうふうに約束すべきなのか、コミットすべきなのかということは、保護者から見ても疑問だとあります。あとは、要は、学校長以外、主治医の方が大丈夫と言っても、学校は怖いということで言ってしまいますので、大丈夫と言われたことに対してコミットする内容が、お互いみんなで明文化されていないので、約束として、どうやってリスクを減らしていくかということがなかなか明確になっていないということがあります。その他、主治医不在時どうしよう。あとは、連携がないとかそういったことが書かれています。
学校側としましても、手間が掛かる。連絡の不通。あと、主治医としては、なかなか医師の意見を聞きにくい、伝わってこない。あとは、病院のようにはやりにくい。学校の方に任せられても、主治医自体が家庭の判断に任せていると言われてしまうことがあったりすると、学校は、丸投げされても困るというような状況で、コミュニケーションがなかなか取りにくいという状況です。
ページを繰っていただきまして、この対応について、簡単にまとめてみました。
これは課題表ですね。いわゆるフィッシュボーンチャートと言われるものですけれども、学校で医療的ケアを行うためにということで、課題を三つ項目に分けました。（1）通学するためにと（2）医療的ケアを行うため、そして、（3）学校とスタッフの安心を確保するためです。これがないと恐らく皆さん安心して取り組めないと思いますので、学校側の視点というのも非常に必要だと思っています。
その中で、冒頭に、分析したところ、挙がってきたのがリスクを列挙しようということですね。何がリスクなのかということが余り認識されていない。カニューレが抜けることがリスクなのか、胃ろうの注入で漏らしてしまうことがリスクなのか、それとも、ただ単におむつで漏らして、かぶれてしまうことがリスクなのか。リスクには、事例というのが多々あると思うのですが、その中で、整理されて、その重み付けと発生確率をどういうふうに考えられているのかなということが出ています。あと、医師と保護者の承認も必要ですし、一定水準、これは、完全ではないと書きましたが、完全を求めるのは非常に厳しいことですので、その意味での水準をどこまで求めるかということですね。
学校で医療的ケアを行うことに関しまして、これは課題としては、皆さん言われていましたけど、目標がないということです。そこで、KGIで「待機保護者ゼロ」と言ってしまいますけれども、学校で待機する保護者がいるという前提な地域もありますので、「待機保護者ゼロ」を目指して、インフラや、「やれること」と「やれないこと」を明確にして、保護者と学校が、コミットしていこうよということを言っています。
あとは学校の方の話ですね。看護師の負担を減らすためにどういうふうにみんなで考えていくのか、業務範囲とか医師のマネジメント、そういったことも考えていただきたいということと、あと、学校看護師の業務範囲を見直していくこと、あと、主治医とのコミュニケーション等を取って、仕組みをしっかりしていただいく。そのため、先ほど予算の話も出ましたけど、予算を考えていこうよという話です。
次のページで、リスクについてということで、改めて考えてみました。
リスクというのは、学校で発生するリスクについて、お互いコミットしているのかということなのですけれども、期待値を計算するときというのは、発生時の影響と発生の確率を考えた上で、リスクというものが出てくると思います。これを都度都度計算してというわけではなくて、このリスクを下げるために我々は何をできるのかを考えたいです。
つまり、リスクが発生するときに何が起きているのか、その項目をしっかり洗い出しましょうよということと、それが起きていることについて確率を出そうということではなくて、その確率を下げるために、例えばどのぐらいの頻度で見守れば、学校としては十分なことをしているのか、そして、保護者としてはその行為に十分納得しているのかということをしっかり考えて、それを第三者の立場で中立に見て、分かるような状況にしましょうよ。その上で、リスクで保護者と学校がコミットした上で、学校での医療的ケアをやっていきましょうよというイメージ図です。
最後のページになります。これは提案なのですけれども、リスクを整理して、アシュアランス体制を確立しましょうということです。
目標としましては、「待機保護者ゼロ」と言ってしまいますけれども、その保護者をゼロにすることを、まずは何らか、完全には無理ですけれども、「KGI」とすることをみんなで考えていきましょう。これは共通事項として考えてほしい。
そして、対象としては、平成30年度の学校で、医療的ケアを行うことが難しいとされていた気管切開や人工呼吸器のお子さんたちが学校に来られるようにしよう。
そのために、リスクの整理、「影響」と「確率」を整理した上で、「やれること」と「やれないこと」を整理して、どこまでやれば「責任」を果たしたのか、その果たせなかった責任に保護者がコミットしているかということを、もう一度ゼロベースで考えようよ。
そしてそれを、契約という形にするわけではないのですが、外部の助言という形で第三者が、主治医若しくは指導医が見ることによって、ちゃんと中立的な意見にしましょうよということしっかりやりましょう。
そして、本人の成長を鑑みて、定期的に見直していきましょう。そういったことがまず必要なのかな。この具体化の手段としてコミットシートというようなことが自分の頭の中にあるんですけれども、ここにリスクを洗い出したものを出していければと思っています。
以上、アンケートの話から御提案という話の流れになるのですけれども、簡単にまとめさせていただきました。
どうも御清聴ありがとうございます。
【下山座長】 ありがとうございました。
ただいまの発表につきまして、御質問等はございますでしょうか。
高田委員。
【高田委員】 多くの問題点をはっきりと出していただいて、ありがとうございます。
実は前回の委員会の中でも、指導医の役割ということが議論されておりまして、指導医が主治医と学校との間に入って調整するとか、学校での判断に入っているという自治体がかなりあると思うんですけれども、今回のアンケートの中には、指導医とか医療的ケア協議会であるとか、ある程度第三者的に判断しようという仕組みに関しての意見というのは出てこなかったのでしょうか。
御家族には、そういう指導医や協議会の存在がうまく伝わっていないのか、それとも、うまく機能していない地域が多いのか、特に仕組みのない地域やうまくいっていない地域の方々から御意見が出たのか、その辺り、ちょっとお聞きしたいなと思ったんですけれども。
【小林委員】 ありがとうございます。
まず、この意見に関しましては、定性的なもので、問題がある方が答えてくれたということですので、大変申し訳ないのですが、量的に把握したものでは、大変申し訳ないんですが、ありません。ですので、もしかしたら、ほとんど多くは成功事例でお話しされているかもしれませんが、回収された情報からは、達成できていない点というものがあぶり出されたと思っております。
今回の目的としまして、量を量るものではなく、こういった質の問題が、氷山の一角ながらどこかにあって、それを更に調べていかなければならないということもあぶり出せたと思っております。
その意味では、うまくできているという声はありました。ありましたけれども、あえて今回は、問題点の列挙という形で、恣意的になるというわけではないのですが、割愛させていただきました。御了承いただければと思います。
【下山座長】 よろしいですか、高田委員。
【高田委員】 はい。
【下山座長】 では、三浦委員、どうぞ。
【三浦委員】 小林さん、ありがとうございました。
ちょっと回答者のことで、個人情報は省いたということだったですね。そうすると、この方たちの中の都道府県の分布ですとか、あと、重症心身障害なのか、そうではないのかとか、特別支援学校に通っているとか、普通の小中学校である、その辺の情報は全くない状況の400人という、全部混ざっている400人の情報ということですね、これは。
【下山座長】 小林委員、お願いします。
【小林委員】 御質問ありがとうございます。
個人情報の方は割愛させていただきました。ただ、お子さんの症状は、今回は集めておりませんが、地域に関しましては集めております。そちらの点は、個人を明らかにすることはちょっと、地域を出すとかなり特定できることもありますので、今回は省かせていただいた上で、情報を抽出させていただいております。
その上で、もし、確認されたいということがありましたら、個別にお答えしたいと思いますので、是非お話しください。よろしいでしょうか。
【下山座長】 三浦委員、よろしいですか。
【三浦委員】 高田先生も言われたように、うまくいっている地域もあるかなと思いますので、かなり日本の中でも頑張って仕組みを作っているところもありますので、そういうところも評価していただきたいなと思いました。全国医療的ケア児者支援協議会についてですが、「全国」とあるんですけれども、本当に全国のメンバーが漏れなく入っていらっしゃる協議会なのかどうかということも、ちょっとお聞きしたかったんですけれども、いかがでしょうか。
【小林委員】 ありがとうございます。
まず、頑張っている地域というのがあることは重々承知しておりまして、その地域に関しましても、我々としまして、お互い情報交流する際に、情報交換の際に、この地域ではこれはできているよ、ああ、できているのだということでベンチマークするということで、お互い情報共有することは、会の中ではしております。
また、提案の方でも少し書きましたけれども、例えば、（フィッシュボーンのページの資料には書いてありますが）言葉で余り言わずに大変申し訳なかったのですけれども、全国で情報共有ということで、成功している事例というのを、ローカルルールでうまくいっているものもありますので、そういったものを共有していくということは必要かと思っています。
ですので、今回、問題点をあぶり出してしまったところとは別に、成功事例でうまくいったところを共有した上で、いい事案を出した上で、解決策を出していこうと考えております。
2番目の問いとしましては、当会に関しましては、全国の方々が集っておりまして、明細は、内容自体はこの場で、全国に広がっていますよということはお話しできるのですが、都道府県ごとにどういった分布になっているかということに関しては、大変申し訳ありませんが、公表できません。
ただ、例えば先日、特定の地域の方が、自分の子供が通園できないということを話したときに、同じ都道府県の方も出てくるような、決して首都圏というわけではなく、人口が余り多いという地域ではないのですけれども、お互いそういった情報交流できるぐらいの情報は集まっております。
お答えになっていませんが、済みません、よろしくお願いします。
【三浦委員】 ありがとうございました。
【下山座長】 では、最後にしたいのですが、どなたか御質問ございますか。
よろしいですか。それでは、次に三浦委員から、資料5について御発表願います。
【三浦委員】 よろしくお願いいたします。
私は、小児神経学会の社会活動委員でもありまして、医療的ケア研修セミナーをずっと最初のときから関わっております。それを主導してこられたのが、前回の5年前にここの委員になられた北住映二先生です。北住映二先生が今回、東京で11月に開催された小児神経学会医療的ケア研修セミナーのときも話をされました。責任という話を少しはしないといけないだろうということで、資料を作ってくださいました。今回、この会に出してもいいかとお尋ねして了解いただきましたので、出させていただいております。
基本的に、小児神経学会は、学校での医療的ケア実施に関しては、関係する者がみんなで責任を分かち持つという共通認識をみんなで持った上で、スタートしていきましょうとやってまいりました。その形で、今まで大きな事故もなく、各都道府県でうまくいってきているのかなと実際思っています。個人的にも、この考え方はすごくいいなと思っています。
もちろん、関わる人が全て責任を分かち持つという形です。北住先生の資料は、もとを正すと、東京小児療育病院鈴木康之先生が1990年代に発表されたものを、少し北住先生が手を加えられたものです。一応、1番として、保護者の方にも、医療的ケアの仕組みを作っていく、その一つのパートナーとして、依頼責任もやはりあるよということも認識していただいてやってきました。多くの都道府県のいろいろな仕組みは、初期の頃から保護者さんも委員に入ったりしながら、保護者とも一緒に仕組みを作ってきた都道府県が多いのではないかなと思っています。
2番として、医師にも、指示・指導・判断責任はもちろんあるよと。主治医であったり、指導医であったり、学校医であったりするんですけれども、それぞれ医療的ケアが適切に行われるように責任を持つのも、もちろん医者の責任であるということになります。ただ、医者が責任を持つからといって、医者が指示書を書いたからといって、それで全てそのとおりになるというわけではなく、1、2、3、4、全て、みんなで話し合った上で、より安全な医療的ケアを実施するという形なのかなと思います。ですから、医者だけが責任を負うということでは、もちろんありません。
3番として、実際の実施をされる看護師さんであったり、教員であったり、介護職員の方も実施者責任があるだろう。指示、指導に従って適切に行うことは、もちろん実施を担当する者の責任である。これも皆さん御理解いただけるかなと思います。
最後に、総合責任として、学校とその学校を統括する都道府県あるいは市町村の教育行政。教育業務として行われるのであり、総合的な責任は、決定、指導、監督する教育機関が負う。
この1、2、3、4の全て関わる人が責任を分かち持つという考え方を、この協議会でも、まず共通認識として皆さんに納得していただいた上で、議論を進めていきたいなと思いましたので、この資料を今回、付けさせていただいた次第です。
以上です。
【下山座長】 ありがとうございました。
御質問ございますでしょうか。
今、三浦委員からは、関わる人々が責任を分かち持つんだということを共通理解して、議論を進めてまいりましょうという御提案もあったわけですが、これは第1回目、第2回目の議論の趣旨からいっても、そういう方向で議論はなされてきているんだろうと思います。そういうことをおまとめいただいた資料ということだろうと思いますし、先ほど小林委員から、責任は校長が全て、こういうことが、医療者でもない方がということで、なかなか制度を前に進めていけない要因にもなっているという意見もあるということでございました。
そういう意味では、医療者を含めて学校関係者、責任は分かち持つんだというようなことを、ひとつ前提に置きながら議論をということでございますし、きょうこの後、更にそれを具体に、どういう形で分かち持っていくのかというようなことを、これまでの議論を整理していただいておりますので、そういうことに移っていきたいと思います。
小林委員の資料は、これまで第1回目、第2回目の中で、課題として、あるいは問題点として、提起されたことも随分あったわけですし、そこと重なるところもありましたけれども、そこにはない新たな視点をたくさん頂いたと思います。そういう意味では、今後の議論に生かしてまいりたいと存じます。
それでは、資料6に基づきまして、事務局より、課題の整理とその解決に向けた具体的方策ということについて、御説明いただきたいと存じます。
【森下企画官】 事務局でございます。
資料6をごらんください。「課題の整理とその解決に向けた具体的方策について」と添えまして、これまでの議論を踏まえて、課題と今後の対応策の案をまとめてみたものでございます。
上から、まず一つ目、教育委員会における総括的な管理体制の在り方についてということで、これまで、この会議で課題として、まず一つ、医療的ケアの実施の判断であるとか、今、スクールバスの乗せる、乗せないの話もございましたが、個々の判断に係る学校間の差異があるのではないかという点。
また一方で、各地域や各学校の状況とか、個々の児童生徒の状況に合わせた柔軟性は確保しなければいけないであろうという御指摘。
また、総括的な管理体制として会議は置かれているけれども、それが実効性のある管理体制になっているのかどうかといったことも、ちゃんと確立することが必要であるということ。
また、検討に当たって、教育面もそうですが、医学面もそう、両方の視点をしっかりと取り込むことが必要ではないかというような御指摘を頂いてきたところでございます。
今後、各教育委員会等に対して指導していくに当たって、方策として、幾つかポイントを上げてみてございます。
一つは、各教育委員会においては、総括的な管理体制を整えるために、教育だけでなくて、福祉や医療などの関係者から構成される協議会のようなものを置いてほしいということ。
また、この会議の運営に当たっては、委員として地域の医師会であるとか看護協会など地域医療を担う関係者を加えたり、あるいは、教育現場の環境等をしっかり把握して、在宅医療や医療的ケアに精通した医師を指導医として委嘱するなど、こういった方々に指導・助言を得るなどして、医学的な視点が十分に踏まえられるように留意することを求める。
3点目といたしましては、運営協議会に当たっては、ヒヤリ・ハットの事例を共有するとか、あるいは、指針やガイドラインを策定するとか、域内において安全に医療的ケアを実施するために必要な事項を検討するということで。
その策定に当たって、あるいは、ガイドラインの策定など運営協議会における検討に当たっては、対応の在り方などを画一的に定めるのではなくて、個々の児童生徒の状況であるとか学校の体制等を考慮して、個別に対応を検討することができるように、課題のところで柔軟性を確保するように留意することを求めてはどうかと考えてございます。
また、（2）でございます。今度は、個々の学校における実施体制の在り方です。
課題といたしましては、病院と異なりまして、医師が不在の中で医療的行為が行われます。看護師も含めた関係者の不安を解消する必要があるということ。
また、主治医と学校側の意見の相違の話が先ほども触れられましたけれども、その双方が納得した形で医療的ケアを実施するための工夫が必要であるということ。
また、3点目ですが、医療的ケアに直接関わらない教職員やほかの児童生徒、あるいは、その保護者といった方々の理解も必要ではないかという点。こういったことが、これまで課題として御指摘を頂いてきたところでございます。
これに対する具体的な方策といたしまして、まず一つは、学校の管理責任、校務をつかさどる校長の管理責任の下、医療的ケアが看護師さんだけでなく、先生だけでなくて、組織的に実施することができるように、関係する教員や看護師、あるいは養護教諭といった方々から成る校内の安全委員会を置くことということで、これは制度上、例えば看護師のみが実施する場合で、法律に基づいた特定行為として先生が行う場合には、安全委員会を置かなくてもよいことになっているんですけれども、そうでない場合、つまり、小中学校などで看護師だけが行う場合にも、安全委員会のようなものを置いてほしいということを求めてはいかがかという点。
また、校内の安全委員会の運営に当たっては、さきの教育委員会のところで触れました、指導医のような医療的ケアに詳しい医師に指導を仰ぐなど、医療関係者の指導・助言が得られるように留意すること。
また、医療的ケアに直接携わらない教職員、あるいは、ほかの児童生徒やその保護者に対しても積極的に情報を提供したり、周知をしたりして、学校全体による理解を得られるよう、配慮するよう求めてはどうかと考えてございます。
（3）ですが、あとは医療的ケアの実施に当たっての役割分担の部分でございます。
本日も御説明がありましたけれども、看護師、教職員、それぞれの役割分担の明確化であるとか、相互の連携の工夫が必要ではないか。
また、学校と主治医の考え方が異なる場合の対処について、どうするか。
また、もう1点、病院であるとか訪問看護ステーションのような、ほかの外部の医療機関との連携の在り方。こういったものについて御指摘を頂いてきたところでございます。
今後の方針といたしまして、案でございますが、一つ、医療的ケアの安全な実施のために、関係者がそれぞれの役割について責任を果たしていくことが必要なんだということで、そうした役割分担というものをガイドライン等により明確に示しておくということを求めたいと思っています。
一方で、求めるだけではなくて、国として、私どもでございますが、教育委員会や学校が、関係者の役割分担を設定する際の参考となるような標準的な役割分担、先ほど御説明した資料がそのたたき台になろうかと思いますが、そういう役割分担を示してはいかがかと考えてございます。
また、先ほど主治医の責任というのがございましたが、やはり主治医は責任を持って医療的な指示を行う責務を負っておりますので、その前提として、児童生徒や学校の状況を十分に踏まえた指示を行うことができるように、教育委員会や学校においては、主治医に対して十分に情報共有、あるいは協議を行うということを求める。
また、もう1点ですが、これはある自治体の例を踏まえて、少し添えてございます。通常、看護師は、多くの場合は学校の職員として、学校に所属するような形になってございますので、校長の部下として働くということで、その教員であるとか看護師の行ったことについての責任は、上司である校長であるとか、任命権者である教育委員会が負うわけでございますが、ある自治体の工夫の例でございます。
看護師の派遣を、病院とか訪問看護ステーション、外に委託をするということで、その医療機関の職員たる看護師が学校において医療的ケアを行うということで、当然、上司は医療側になるわけでございます。こうすることで、いわゆる服務監督の部分と医療的ケアの指示の部分というものを一本化することで、一つ指揮系統を明確化するという工夫の例でございます。こういったことも、飽くまでもこれは選択肢でございますけれども、そういう例も紹介してはどうかということで、こういうことが考えられる。
ただ、この場合、懸念されるのは教育サイドとの連携の問題でございまして、その際には、派遣された看護師が、学校の知らないところで勝手にやってしまうんじゃなくて、派遣された看護師が校内の安全委員会に例えば参加するであるとか、教職員をはじめとする教育側との日常的な連携を密にするための配慮が十分に必要であるということを、留意点として添えてはいかがかと考えているところでございます。
その他、今回、まだこれまで余り踏み込んで議論されていない部分を、忘れないように列挙してございます。
一つは、今後、モデル事業の発表などもお話しいただこうと思っていますが、人工呼吸器の管理など、少し高度な、特定行為以外の医行為を実施する際の留意事項について、考えていかなければいけないということ。
もう一つ、学校において実施できる医療的ケアの範囲。どこまでが看護師がやっていいの、どこまでが先生がやっていいの、誰でもできるのという話について、明確化する必要があるのではないかという点。
あと、校外学習や宿泊学習など学校施設以外の場での医療的ケアの留意事項といったことについても残っています。
また、これまでの議論で多く指摘いただいています、看護師の研修の在り方、研修機会の確保の充実についても、いずれ求めていきたいと思っています。
また、特別支援学校のセンター的機能の在り方。
あと、主治医が忙しいという点がありましたが、主治医と連携を取るための方策・工夫についてということで、まだしばらく、議論をもうちょっとしたいなという部分も列挙したというところでございます。
たたき台ということで、私どもの方でまとめさせていただきましたので、いろいろ忌憚なく御意見を頂きたいなと思っているところでございます。
【下山座長】 ありがとうございました。
これまでの説明、発表を踏まえまして、資料6に沿って意見交換を行いたいと思います。御発言いただく際には挙手していただきたいと存じます。
細かく区切りませんので、お気付きの点から御意見を頂いて、関連する意見を私の方から徐々に求めていきたいと思います。どなたからでも結構でございます。挙手をお願いいたします。
谷口委員。
【谷口委員】 谷口です。
教育委員会による総括的な管理体制の在り方のところで、運営協議会を設置するという御意見があって、それは非常にすばらしいと思うんですけれども、ここは、大体、協議会というと、関係団体の代表の方たちが出てこられて、なかなか現場のことが理解できなかったり、把握できなかったりする中で、様々な報告書を読ませていただくと、やっぱり協議会に現場の看護師さんの代表を入れていただいて、生の声を協議会に反映させるという仕組みが一つ、大きく必要なのではないかと思うんですけれども、この点、いかがでしょうか。
【下山座長】 協議会に現場の看護師さんも参加するような書きぶりにしたらどうかということですね。
【谷口委員】 代表ですね。
【下山座長】 代表ですね。こういう点はいかがでしょうか。関連してございますか。
田村委員。
【田村委員】 先ほど、保護者の声をもとにしたレポートがありましたが、実は、肢体不自由特別支援学校には、医療的ケアに関する歴史的な蓄積がありますので、この検討会に対して、各地域やそれぞれの状況を集めるということを行いました。本会委員の竹内全肢P連会長と相談をしました。保護者には個々の状況がありますので、連合会の保護者会員向けホームページを通じて、会員個々が直面している課題や状況を含めた意見を集めてくださいました400近く書き込みがあったとのことです。
一方、学校における医療的ケアはどうなっているかということの実状は都道府県や区市町村によってかなり大きく異なります。
私は今、特別支援学校長会の代表としてここに来ていますので、全国の特別支援学校長会の各都道府県会員の協力を得て、各地の状況を集めました。本当に様々でした。いろいろな状況がある中で、どういう形がいいのかということにつきましては、可能ならば、実施にあたって総合責任を負う特別支援学校の状況はこの後の小・中学校等を含めた医療的ケア実施のネットワークづくりに参考になると思います。この集約した各地域の情報は、この検討会議事務局にも提供します。私が今、一校長として勤めている東京エリアでは、東京都教育委員会主催で肢体不自由特別支援学校及び他の種別の特別支援学校への医療的ケアの実施に関しての運営協議会が継続的に持たれています。
そこには、学校を代表して当然、校長が複数名入っています。今は肢体不自由の校長が2名、学校の常勤看護師も2名、。それから養護教諭2名。さらに、保健主任教諭2名。学校組織の中では、保健・給食・医ケア等を束ねる分掌がありますので、そこを動かしている、経験のある教員も入っています。ですから、学校側からは校長だけではなくて、様々な者が入って協議をしています。
一方で、保護者もPTA会長が3名、委員に入っています。医療的ケアのあるお子さんの様子が分かったり、実際のお子さんを育てている保護者が入っていることで、関わる者みんなが入って新しい形を考えるベースができています。私どもの情報集約した全国の状況を見ますと、そうした組織の中のメンバーが、校長以外が入っているところばかりとは言えない状況がありますので、実効性のあるものを作ろうとしたときに、関わる者のそれぞれみんな入った中で、良いものを考えていくのは大事であると私は考えております。
以上です。
【下山座長】 実効性があるものへということで、お二人から提案がありました。
安藤委員、どうぞ。
【安藤委員】 安藤です。
私も、谷口委員の方向性に同じなんですが、特に訪問看護というのは、前回お話ししましたが、同じ子供さんが在宅にもいて、学校にもいて、また、サービスを使ってというんですが、特にきょうのお話の中でも、訪問看護師に対するいろいろな期待とか、また、連携という項目がたくさん上がっておりますけれども、実際現場で、なかなかハードルが高くて、前回言いましたように、私どもも、訪問看護を持っていても、学校とは全然関わりができなかった。放課後等デイを通して初めて、学校の先生方の悩みとか、こちらのという、前回お話ししたところですが、そういう中で、看護団体も今、各都道府県の看護協会、そして訪問看護は、各都道府県に訪問看護協議会という団体がありまして、都道府県によりましては法人格を持って、病院の看護師又は訪問看護の代表として、特に医療的ケアの方では、それぞれが活動しているということも実際、聞いております。
今、看護協会も、看護協会と全国の訪問看護協議会が一緒に情報を共有しようという会議も行われておりますので、そういうところでは、特に現場の意見交換というところに訪問看護師が出ていくというところであれば、各都道府県の訪問看護協議会等も意見を言わせていただいたら、特に、今後の連携に通じるのではないかなと思いましたので、一言、情報提供しました。
【下山座長】 協議会の中に訪問看護の代表の方が入っても、地域の医療、訪問看護や、あるいは学校へというところで、接点を持ったつながりになるんじゃないかということですね。
ほかにございますか。
勝田委員。
【勝田委員】 先ほどの文書にもありますように、看護団体ということで、看護協会だったり、訪問看護財団だったり、私の方で進めているのは、看護系大学とか、結構研修を担っていたり、研究的にもたくさん取り組んでいる教員がいたりいたします。要は、本当に形骸化したものが出てくるのではなくて、医療的ケア、学校のことをよく知っている人に出ていただきたいということだと思っていますので、看護系団体といっても本当にいろいろございますので、必ず、現場のことをよく知っている人を看護師の代表として出していただけたらと思っております。
【下山座長】 谷口委員。
【谷口委員】 今の勝田先生の意見に補足すると、看護団体というところでいくと、どうしても、高齢者の方をよく知っている方なんかが出てこられる場合もあるので、今の勝田先生のお話は非常に大事な視点だと思います。子供のことを知っている人が出るということが、一つ大きな要件だと思います。
【下山座長】 この件について、三浦委員。
【三浦委員】 運営協議会のイメージが、僕が思っていたのとちょっと違う感じがあります。愛知県の運営協議会というのは、指導医が全員入っていて、校長も全員入っていて、保健主事の代表、看護師の代表、あと、看護大学の先生から医師会の代表が入っていて、多職種が入っています。ガイドラインみたいなものはもう既にあるので、個別のことを結構議論するんですね。
このケアをやってくれと出てきたけど、これはいいだろうかというのをそこでもんで、指導医が全員いるので、これは危ないから主治医に差し戻そうとかそこで決めています。これでいいだろうというふうに協議会で決めたら、校長が持ち帰って、最終的に校内検討委員会でやるという形です。校内検討委員会ではないんですけれども、かなり具体的なことも議論する協議会になっているところと、もう少し上の、ちょっと偉い人たちがいるような会を協議会としているところもあるかなと思います。同じ協議会としても、イメージがいろいろあるんだなというのを今回思いました。具体的に協議会のイメージが分かるような形で書かれるといいのかもしれません。
協議会というだけだと、結構皆さん、思うイメージがもしかしたら違うのかなとも思いましたので、発言させていただきました。
【下山座長】 構成員という話から、協議会の機能という話を三浦委員に御提案いただきました。
ガイドラインのようなことを議論するレベルと、学校では判断に迷うような行為を行うべきかどうかという具体の判断を行うレベルとは、確かに違いますね。そういう事柄の中で、協議会でやることを仕分けしながら、また、そこでの構成員ということを検討するということでしょうかね。
この件について、医療的ケア運営協議会の機能ということについて、ほかに御意見はございませんか。
高田委員。
【高田委員】 私も三浦委員と全く同じ意見でして、現在も既に、協議会というのは各自治体に結構あるわけですよね。それが実際に働いていないことが多いのかなと思います。
私は神戸市での会に参加していますけれども、そこでは症例の検討もしております。学校看護師さんもメンバーに入っていて、実際に悩んでいるケースを紹介して皆で検討する。その内容を参加している学校が共有するという形でやっております。具体的なイメージをはっきりと出していただいて、設置していくというようにしていかないと、代表者だけが入っていて具体的なところの検討ができないという会でしたら、上に置いても意味がないと思います。
ですから、その辺りの具体的な内容とかも含めた形で出していただいたら、非常に有り難いと思っております。
【下山座長】 ありがとうございました。具体的な書きぶりとして、少し具体像が分かるような形でということでした。
ほかには、この件では。
津川委員、どうぞ。次、小林委員、行きます。
【津川委員】 北海道の津川です。
北海道の医療的ケア連携協議会については前回、発言したところですが、看護師については、看護協会の代表の方に入っていただいています。そのほかに、医療的ケアを実施している特別支援学校の代表の校長先生方が集まる「医療的ケア実施校長会議」を行っていて、それぞれの学校で、看護師の方々からの御意見を聞き取っていただきながら、学校の意見としてもってきていただいたり、そういった形で行っています。連携協議会にも、校長会の代表として参加する校長先生が看護師の意見を発言することもあります。
ただ、そのときに、今お話がありましたような、看護師の方々の生の声をお聞きするということは大事だなと思ったんですが、そのときに特に大事なことは、看護師個人の意見ではなくて、看護師の皆さんの意見として共有できるようにするために看護師が連携できるシステムというものも、同時に考えなければならないなと考えていました。その辺りについては、モデル事業の中で、北海道でも考えたいと思います。
もう一つ、少し視点が変わるんですが、今、北海道でモデル事業を進めて、考えていく中で、医師についても、先ほど老人と小児というようなお話もありましたが、例えば特定の分野について非常に専門性の高いお医者さん、地域の中核を担っている病院のお医者さん、それから、ホームドクターのようなお医者さん、それぞれのお医者さんで役割も違うと思います。
児童生徒については、中核の病院のお医者さんに主治医として診ていただいている方もいますし、ホームドクターにお願いしている場合もあると思います。どのレベルのお医者さんと、道教委や特別支援学校がどうつながっていくのか、それぞれの意見をどう吸収していくのかということについても、検討が必要と思っています。
以上です。
【下山座長】 ありがとうございました。
小林委員。
【小林委員】 ありがとうございます。私の方から質問になるのですが、3点ほど、させていただければと思います。
まず、1点目ですけれども、運営協議会の方で、先ほどのお話で、危ないとかというお話、御相談されるということですけれども、実際に保護者としましては、学校に行かせたいという気持ちは非常に強いことが多いと思います。その場合、判定プラスどう対処するのかという答えまでというのは、議論されているものなのでしょうかということが1点目です。
2点目としましては、地域差、ローカルルールがいろいろあるというお話、先ほどもさせていただきましたけれども、各都道府県、各自治体の中での合意を頂いていると思のですけれども、ほかの地域の成功事例の共有ということは、例えばデータベースを作るというお話もありましたけれども、そういったところの共有の方法というのは、何か持たれているのでしょうかということが2点目です。
3点目としましては、保護者の方が参加されていまして、個別具体の話を知ることもあると思うのですが、その場合、保護者へのフィードバックというのはどういった形でされているのかということで、お伺いさせていただけたらと思います。
以上、3点で、多くて申し訳ないのですが、お願いいたします。
【下山座長】 これはどなたへの質問ということでしょうか。
【小林委員】 これは、実際に参加されている方々がもしいらっしゃいましたら、事例として、今後どういう方向にしていきたいかという御提案と併せて、どなたに質問したらよいかということも併せて、対応をお願いします。
【下山座長】 分かりました。それでは、全国的な状況について、事務局から、分かる範囲でもお答えいただきまして、あとは、都道府県などの運営協議会に参加されている方、たくさんいますので、その事例を少し出していただきましょう。
【森下企画官】 事務局でございます。
特に2点目の成功事例の共有という部分ですが、地域ごとに、よく言われるのは、教育委員会は習性として、近隣の県の様子を聞いたりするケースもございますので、個々にはやっているケースがあると思いますが、国の対応といたしまして、毎年12月、全国の医療的ケアの担当者を集めまして、それぞれの状況の共有の場という位置付けで、各教育委員会には御苦労を掛けているんですが、1か月ぐらい前にいろいろな昨今のトピックを集めまして、それを非公表という取り扱いで、それぞれ共有するような仕組みを設けています。先ほどの運営協議会の開催状況とかそういったところも、その流れの中で招集して、意見交換の場とさせていただいて、こちらはこちらで、政府の動きなどを説明する場所にさせていただいているというところです。
1点目、3点目は、それぞれの地域の状況を委員の皆様から、もし、それぞれ特徴的なところがあれば、お話を頂ければと思いますが、前回調べてみた限りですけど、恐らく都道府県のレベルの運営協議会というものでは、新たな申請事例とか、定型的なものについての個別のものは、恐らく学校の方に委ねられていることが多いのではないかと私は受け止めていて、ただ、医療技術が進展していますので、新しい事例なんかが上がってきた場合には、個々で学校で判断できない場合に親会議に上がっているのではないかと考えておりましたので、恐らく保護者のフィードバックも、通常は学校の方で行われているのが常ではないかと私は受け止めておりました。
ただ、先ほど三浦先生もお話しのとおりに、個別に結構、指導医が県レベルで集まっているケースもあるようですので、もしそういったところがございましたら、お話を頂けたらと思うのですが、いかがでしょうか。
【下山座長】 そうですね。
では、調査官、お願いします。
【分藤特別支援教育調査官】 特別支援教育調査官、分藤と申します。
特に1点目の問いに対してですけど、障害者の権利に関する条約に批准をしまして、我が国では、インクルーシブ教育システム構築のための特別支援教育の推進に向けて、かじを切ったわけですけれども、平成26年9月以降、それまでは、いわゆる特別支援学校に就学する者の22条の3という規定がありまして、これに該当する者は原則、特別支援学校へということだったんですが、それを改正しまして、個別具体に検討していきましょうという就学の仕組みに、制度上、変更になりました。
よって、就学支援と医療的ケア運営協議会、これは学校の医療的ケアの体制がどうかというのがまずあると思うんですけれども、その方が医療的ケアが必要だからここというのではなくて、市区町村教育委員会が、まずは就学に対する相談を受けながら、最終的には保護者と合意形成を図って就学に向けるという仕組みに、国としてはなっております。
あとは、就学事務をする市町村教育委員会若しくは都道府県教育委員会での御判断という仕組みに、一応、国ではなっております。補足です。
【下山座長】 では、運営協議会で、医療的なある行為を行うかどうかということの判定で、できないという場合の対応ですとか、あるいは保護者の方へのお返しという、1点目と3点目については、どなたか。
三浦委員、お願いいたします。
【三浦委員】 三浦です。
愛知県の場合は、一応、行為としましては口鼻腔吸引、気管切開の吸引、注入に関しては、一般的にやる行為として、一々そこには上げてこず、学校の方で判断されることもあります。ただ、判断に困るような例は上げてくることがあって、これなら安全ですねという形でお墨付きを出すということもあります。
あと、その他、運営委員会で協議して校長が認めた行為も医療的ケアとして認めると、ガイドラインに入っているので、例えばカフマシンですとか、新たに出てくるような行為については出てくることがあります。それについては、基本的には主治医の方からは、在宅生活ができているのでオーケーだという話が付いてきます。ちょっと病態が安定しないので、主治医と、指示書の書き方をもう少し工夫してもらわないと、看護師さんが安心してできないよというようなことを返すということもあります。基本的には、安定した生活ができていて主治医もオーケーということを、駄目ということは今まではなかったかなと思います。けれどもやはり安全管理のところで、指示書をもう少し工夫したり、あと、看護師さんが不安になるので、もうちょっと研修をしてからねとかという形の条件を付ける形で返しているということでやってきたのかなと思っています。
【下山座長】 都道府県のレベルであれば、基本的には、ケースはたくさんあるので、ガイドラインのようなところで、一つやれることを決めて、それ以上の問題、あるいは個別的な問題について、判断が難しい場合には協議会に上げていく、こういうところでしょうかね。
あとは、前回、植田委員から資料提供がありましたが、植田委員、どうぞ。
【植田委員】 失礼いたします。豊中市の状況について、ほかの都道府県さんと同じかどうかは分からないですが、少し御紹介させていただけたらと思います。
まず、本市の場合は、私も含め、私は副主幹という役所の中の肩書を頂いていますが、看護師という立場で教育委員会に、行政の枠組みに入って仕事をさせていただいていますので、もちろん行政の仕事もしながら、医療的ケアに関わることをメーンの業務という形でお仕事をさせていただいているということは、こういった状況で働いている看護職は、恐らく、ほかの教育委員会の中でも、そんなにたくさんいる職種ではないかなということが1点あると思います。
なので、現場も回り、非常勤看護師の声や実際に学校で行っていること、あるいは保護者さんの意見は、見ながら考え、行政の枠組みの中の会議で、私どもが出席して意見を述べさせていただくということは、看護師の現場の意見という形でも反映できるかなと考えています。現場の看護師もそれぞれスキルがいろいろありますし、考え方もいろいろですが、豊中市として、看護職はこういうふうに考えますということを述べる立場にいるというようなことが一つポイントになっているかなと本市では考えています。
なので、検討をさせていただく場合の保護者様への返し、あるいはフィードバックをする場合の内容をどう返すかということについては、行政の立場で、看護師と行政職、あるいは学校の先生、校長、いろいろな方々と、どう返すかということをきっちり考えた上で、豊中市としてはこのように考え、こういう対応をしていきますということを、保護者様に正式にお返しするという場に看護職が入っているというような形をしています。
個々の事例を検討する場合には検討会という形で、医師、あるいは我々のような看護職が入って、保護者様もそこにおられて、そこである程度具体的な対応まで含めて、お話をさせていただいています。
そういった個々の事例を幾つか、検討会をしていったことを、今年はこんな対応をしましたということを、もう一つ上の親会議のところで、別の会議でお話をさせていただく部分にも我々のような職員が入っていて、説明はさせていただいています。そこにも保護者の代表の方が来られて、全体の豊中の流れはこういうことだったんだなということを持ち帰っていただくというような仕組みを、本市の場合ではさせていただいています。
以上です。
【下山座長】 よろしいですか、小林委員。
【小林委員】 はい。ありがとうございます。
【下山座長】 いずれにしましても、今までの質問も含めた議論の中で、医療的ケア運営協議会の具体的なイメージを示しながら、構成員等を、現場のことが分かる、反映できるような形に持っていく必要があるのではないかという方向で来ているかなと思いますが。
それでは、運営協議会のことについて、時間が掛かってしまいましたが、ほかに、別な観点から御意見はないでしょうか。
勝田委員。
【勝田委員】 看護師の不安というのは、前回も、議事録を見ますと、たくさん出てきていたように思うんですけれども、看護師の不安というのは、いろいろ現場の状況を聞いていますと、研修が足りないのか、知識、技術が足りないのかといえば、必ずしもそうではなくて、研修は十分受けていると。それから、個人賠償とかそういったものが不安なのかというと、もちろんそれは、あるにこしたことはないんですけれども、あったからといって不安が解消できるわけではないと。
結局のところ、どんなことなのかというと、その時々の子供の状態の判断が非常にシビアなときがやはりあって、少し前の調査ですけれども、4割の特別支援学校の看護師が緊急事態を経験したと言っております。緊急事態とは何なのかというのも、いろいろありますけれども、やはり一番多いのが呼吸に関することで、あとは、大出血につながるような出血に絡むことで、胃ろうが抜けたとかというのは、少し緩いぐらいですので、やっぱりそうなると、1分、2分、3分のことが生命に関わるというところで、非常に不安です。
その時々の判断というのは、特別支援学校のように看護師がたくさんいるところでは、複数の看護師でみんなで判断して、どうするかというのを協議できますし、ただ、本当に一人で働いているところ、小中なんかもそうだと思いますけれども、そういったところというのは、複数の看護師の判断という意味では、例えば訪問看護師さんとかいろいろな部分で、きのうの状態はどうだったのか、きょうはこんな感じなんだけど、どうなんだろうと、常に看護職同士で判断を共有できたり、相談できたりするような体制、もちろん放課後等デイの看護師さんなんかもそうなんですけど、そういった看護師同士というのも大切ですし、もう一つは、一つの学校の中で共有や、そのほかの人たちと一緒に判断をする。いつもと違うよね、こうだよね、ああだよね、でも、こうだよねという形で判断を共有するということで、安心は随分と違うと思います。
もう一つは、指導医、主治医のことですけれども、時々、主治医からの指示が何か違うなと思いながらやっているようなことを、よく聞くんですね。先生たちも、何か違うんじゃないか、これでいいのかと思うようなことがある。そういう状況のままやっていると非常に、安全ではありませんし、子供にとっても負担が掛かるということもございますので、そういうときというのはやはり看護師が、医療者同士ということで、病院の方の主治医と何らかの形でつながる。
もちろん定期受診のときに同席というのでも、急がない場合はいいと思いますけれども、主治医は学校のことをよく知らないことが多いですので、学校と子供ってこんな状況になっていて、こんなふうになっていて、この指示だとこうなんですよ、だから、こういう指示の方が有り難いかもしれないとか、いろいろそこで医療者同士で協議をしてほしいんですね。それで、子供に最も良い指示を受けることができるようにしていくことによって、安心につながりますし、安全を守れると思っています。
ですから、研修をやったらいいんじゃないか、補償したらいいんじゃないかということではなく、その時々の子供の、本当に緊急事態がしょっちゅう起こる、その状況に対しての安心が高くなることによって、随分不安は解消できると思いますし、それは離職とも関係してくることだと思っています。
【下山座長】 今、看護師さんの不安という観点から御意見がありました。
この役割分担の中で、学校で実施者として看護師さんは大きな役割を果たすわけですけれども、この点について御意見のある方、お願いします。
高田委員、お願いします。
【高田委員】 前回のときの指導医の役割ということでもお話をさせていただいたんですけど、今、勝田委員が御指摘されたように、主治医が必ずしも学校の状況が分かっているわけではありません。当然、指導医に当たっている者が、主治医の先生との間の意見の調整をする。指導医が実際の調整をしているところもかなりあります。
私は小児神経学会の代表で参加しておりますけれども、小児神経科医というのは、主治医や指導医になっている場合が多いのです。、実際に専門とする医師の関係は、かなりフェース・ツー・フェースの関係です。お互いの中で、状況というのは分かっております。そういう意味では、きっちりとサポートできると思います。ですから、看護師さんと医療側との仲介役にもなることができると思いますし、一方で、患者さんとの間での仲介ということもできると思っています。そういう意味でも、連絡協議会の中での医師の役割というのは重要だと思っています。
それから、ちょっと違う論点といいますか、きょうは厚労省の方も来られていますが、、今、放課後のサービスというのが非常に盛んになっています。実際、特別支援学校に行きますと、放課後には事業者さんの車がずっと並んでいます。
ただ、そういうところの方々と学校との間で、しっかりとした連絡があるのか、ほとんどは移動サービスもされているわけですけれども、その辺りの安全性の確保というところがどうなのかと、いつも疑問に思っております。放課後デイサービスが大きな役割を持ってきたとしたら、そういうところの事業者さんも学校の議論の中に入っていただかないと、学校と実際の地域でのサービスが異なってしまうという状況になるとまずいと感じております。
後の部分は、その他のということで出させていただきました。
【下山座長】 放課後の話は後でということでしたけれども、いずれにしましても、指導医も含めて、医療的ケアについては、情報をいかに共有するかということと、支援体制といいますか、そこをどう作っていくかということが大事だということが、お二人から御指摘があったように思います。その役割を誰が果たしていくのかということの御指摘だったと思います。
この件について、ほかにございますでしょうか。
田村委員。
【田村委員】 まず、看護師による実施、それから特定行為の実施、こちらは社会福祉士や介護福祉士などが対応可能です。先ほどデイサービスの例もありました。今回の本検討会議の名称が、「特別支援学校における」ではなくて、「学校における」となっている。ことに大事な意味があると考えます。
つまり、先ほどあった就学の仕組みが変わる中で、どの学校でも医療的ケアというのが行える体制を念頭に置いていく必要があるという視点からお話ししますと、人材としての資源を、きっちり確保していくことが鍵となります。日増しに専門職のニーズが高まっています。そして医療職でないとしても研修を積んだ方が欲しいんです。実際には、そこが厳しい状況があります。専門性を求めるということで言えば、医療的ケアということについても、初めて知ったという方もたくさんいますので、もっと全国の肢体不自由特別支援学校という拠点が、広くこのことを広報していくという役割を担う必要があると自覚しています。私は前任校で看護専門学校が徒歩圏内にあったので、授業としていわゆる重心のお子さんに接する機会を持つ実習が組み込まれていいたのです。看護職になれたときに、すぐに医療的ケアができるかどうかは別ですけれども、専門性が要るんだけれども、大変やりがいがある職場が病院以外にも学校というところにもあるんだということを、是非若いうちに見ていただいて、将来的に学校でそうした仕事をしたいというフィールドを作っていかない限りは、人材の枯渇が心配です。 そういう意味では、教育実習や介護等体験などと同じように、様々な職が入る学校においては、そうした医療職の方も学校に必ず関わる仕組み、養成段階からも必要ではないかと考えています。
もう一つが、3号研修などで、教員もできるようになったわけですけれども、私どもの調査したところでは、県によっては、一切看護師が実施するので、全く医療的ケアの判断・実施等には教員は入っていないところもあると聞いています。今回、文部科学省の中で、こうした検討の場が設けられたことで、都道府県レベルのガイドラインの前提として、安全・安心前提として医療的ケアを様々な職種の方ができる仕組みを示していただくことが、大事なことでないでしょうか。都道府県が目標とする設定をどこに置くかというところが重要であると考えています。 もう一つが、今後、集中討議になると予想していますが、学校界、保護者間、そして関係する進行中の個別相談では、大きく話題になっていることは、「人工呼吸器の管理などの特定行為以外の医行為」です。保護者がフルタイムで付添いしている子についてはどうすべきか。それから、校外学習や宿泊学習などの場合についても様々な議論がずっとされてきていますけれども、尾の事をこの検討会議で到達目標をどこに置くかということがあり、その進み具合と結果を受けて、初めて各都道府県の運営協議会が動き始めることでしょう。
そのためにも本検討会議での検討がとても大事になります。、具体的に考えていく必要があるります。そのためにもベースとなる医療的ケアの実施に関わる「協議の仕組み」について、2年間の最初のところでじっくりやっていると理解しています。呼吸器や校外学習・宿泊学習については、どのような基本的な考え方が新たに出されるのかということについては全国の関係者が大変注目をされています
以上です。
【下山座長】 終わりの方の話は、医療的ケアの在り方ということの中で、どのような構想というか、将来像が示されるかということでしょうか。そして、看護、あるいは介護も含むんでしょうかね、その養成の在り方ということについて御提言がありました。
私としては、時間が気になり出してまいりましたので、今、谷口委員から手が挙がりました。そして、まだ御発言のない方がきょう、お三人いらっしゃいますので、一言ずつ、問題指摘だけでもしていただければと思います。
では、谷口委員。
【谷口委員】 今の田村先生のお話に引き続いてなんですけれども、人工呼吸器の管理ということになってくると、先ほど小林委員の方からも、リスクの列挙という用語があったと思うんですけれども、私は、リスクの列挙というよりは、リスクをみんなで共有するということで、こういったお子さんたちが学校に行くに当たってのリスクというのはどういったことがあるのかということを、この場でも議論しながら共有していくという作業をして、引き続き検討していく事項を考えていければいいのではないかなと思いましたので、提案させていただきます。
【下山座長】 リスクというのを共有するんだということで、そのために明らかにしようということですね。
それでは、村井委員、いかがですか。
【村井委員】 毎回、養護教諭の立場でというお話をさせていただくのですが、ガイドラインができて、線引きと言ったらおかしいですけれども、ここまではできますよという中で検討がなされることは、それはそれでいいのですが、そこでは判断できないケアについては個別にそれぞれの運営協議会で判断、検討していくことになると思います。その際、学校の規模であるとか、施設であるとか、様々なことを考慮して受け入れることが可能かどうかを判断していただきたいと思います。小林委員の資料の中にもありましたけれども、回答の中には、保護者と学校では違った視点での意見がありました。教員の働き方改革が今、話題になっておりますが、学校は大変煩雑で、そういう中で安全に対応ができるかということを考えますと、どうしても慎重になってしまいます。また、先ほど、看護師さんが大変不安を感じているというお話がありましたが、看護師さんが不安があるときに、校内では、学校のことも分かっている、医療のこともある程度知識がある養護教諭のところに相談に来て、いろいろな話をするような場面があるというようなことも聞いております。
是非、校内の体制やスタッフの充実というところを十分に考えていっていただきたいなと思います。
以上です。
【下山座長】 ありがとうございました。
前に進めるためにも、一定の線を引くと、どうしても低いところに合わせざるを得ないという議論がありましたけれども、前に進むという意味では、個別性ということをもうちょっと大事にしなければいけないんだという議論が再三ありました。今の村井委員のお話も、学校ごとの個別性ということを抜きにはできないんだよという御指摘だったかと思います。
道永委員、お願いします。
【道永委員】 第1回目のときにもお話ししたんですが、この中で医師という名前が、学校医、指導医、主治医と出ています。きょうのお話ですと、ほとんど学校医という言葉が出てこなくて、指導医なんですね。
私が一番案じているのは、先ほど津川先生がおっしゃったように、学校におけるということで、恐らく特別支援学校だけでなく、これから普通の学校でも医療的ケア、そんなに重い子はいないと思いますが、そういう子供が通学する可能性があるということで、いわゆる普通の学校の学校医の先生方が非常に危惧を持つと思うんですね。
ですから、学校医という言葉が余り出ていないというのは、多分、指導医の先生方が頑張っていらっしゃる地域はそれでよろしいんでしょうけれども、必ずしもそうではないので、そこの定義といいますか、それをきっちりとしていただければと思います。
あと、学校における安全委員会も、指導医とやっぱりなっていますが、学校の安全委員会には、学校医は含めるべきだと思っております。
あとは、これはまた話が違うんですが、教育委員会の下に運営協議会を開くのでしょうが、日本医師会は、教育のためには、教育委員会と医師会の連携が絶対必要であるということを申し上げております。教育委員会の中にも医師会を入れ込んでいただいて、医療的ケアのみならず、子供たちの健康に関することとか、疾病に関することなど、一緒に協議していただければと思います。
以上です。
【下山座長】 医療的ケアよりも、上の教育委員会ということですね。それは非常に、医療的ケアだけではなくて、学校における医療全般についても、もう少し教育委員会で活発な議論が必要じゃないかという御指摘ですね。
【下山座長】 学校医ということは、全国的な視点で考えると非常に大事なことだろうと思いますね。ありがとうございました。 竹内委員。
【竹内委員】 竹内です。きょうはどうもありがとうございます。
小林委員の方から、アンケートをまとめて発表いただきましたけれども、今回、全肢P連もアンケートの協力をさせていただきまして、私も、410件の保護者の皆さんの本当に切実なものを感じ取れる文章ばかりで、そこで、この会議では委員の皆さんのお話を伺うたびに、その仕組みができたら、この意見は、本当に出てこない言葉だなというのをとても感じて、きょうここに座っておりました。
一つ、どうしてもその中で、医療的ケアの、これをそのまま、文章を読むんですけれども、医療的ケアが複数あれば、それだけ家庭でも大変。気力、体力も限界があり、根気強く交渉するのが難しいため、ほとんどの場合は諦めることになる。なんですね。医療に詳しい中立のコーディネーターのような方が間に入っていただいて、いろいろな方と調整をして、話し合いに是非入っていただきたいというところが、私は一番ここが、読んでいく中で、そこの部分が一つ、支援員、厚生労働省の方からも相談支援の専門員のお話もありましたけれども、やはり教育というところ、学校の中でも、どこに相談ができるのかという部分で、お母さんたち、保護者の皆さんはとても疲れております。どういうふうに学校と話をしていったらいいのか、どう交渉したらいいのかというところでは、やはり第三者の立場の方が一緒に入ってくださる仕組みというのが、とても大事なんだなと感じます。
それは、学校の先生からの御意見でも、一人のお子さんに対する支援をどういうふうに相談をしたらいいのか、それは保護者だけの意見ではなく、主治医の先生だったり、医療関係の方、学校の体制のことでも、一緒に相談をしていく時間がしっかり持てなければ問題解決にはならないという、学校の先生からの御意見もしっかり出ておりますので、その部分では、委員の皆さんから、いい事例がたくさんあるというお話も伺いますので、そこを少しでも、今、抱えている方たちにどう伝えていけるかというところで考えていっていただけたらと思います。
どうもありがとうございました。
【下山座長】 竹内委員の御発言で、最初の刀根専門官のお話とつながったようなところがございますけれども、非常に両省の連携というのは大事な視点になるのかもしれませんね。
それでは、お手が挙がりましたので、勝田委員、最後の御発言ということで、短くお願いします。
【勝田委員】 資料の（3）の、今までの流れとちょっと違いますので、次のときでも結構だと思っているんですけれども、看護師の役割という部分に関して、少しまだ検討が、出されているのを読みまして、思いましたので、また次のときにでも、よろしくお願いいたします。 以上です。
【下山座長】 ありがとうございました。次も必要な議論だと思っています。まだほんの一部にしか触れていないなということがありますので、次回も議論を続けたいと存じます。
それにしましても、私から一つお願いですけれども、たくさんの論点がございます。きょう、45分ほど議論いただいたんですけれども、二つか三つのテーマを掘り下げるだけで時間が参ってしまいます。そういう意味で、御意見がある方は、メールだとかファクスで事務局にお届けいただいて、ここでお話しできないことはそういう形で届けて、議論として反映させていくということにしていただければと思います。
今までもこういうお願いをしてきているんですが、余り事務局の方にはないようですので、是非お願いいたします。
まだ御意見はあろうかと思いますけれども、時間ですので、ここまでとさせていただきます。
それでは、事務局に議事をお返しします。
【森下企画官】 長時間にわたりまして、忌憚ない御意見を頂きまして、本当にありがとうございました。どんどん議論が深まっていく印象を受けております。本当にありがとうございます。
最後に、スケジュールの確認だけさせてください。資料の7番目ということで、まだ日付は具体的に決まっておりません。また改めて照会をさせていただいて、固めていきたいと思いますが、次回は来月か3月に、年度内には少なくとももう一回、あるいはもう二回ぐらい、議論ができればと思っておりまして、この年度末の間に、一つは、モデル事業を行っていただいて、きょうも人工呼吸器のリスクの話がございましたけれども、そういった高度な医療的ケアの体制の事例の発表であるとか、あとは、年度末という節目でもございますので、きょう、たたき台をお示ししましたが、こうした形で、中間的なまとめのようなものの案を議論できたらと思っているところでございます。また改めて連絡をさせていただきたいと思います。
残り、連絡事項でございますけれども、今回、御説明した内容については、不明な点がございましたら御連絡いただきたい旨は、今、座長が申し上げたとおりでございます。
あとは、机上の紙ファイルの方はお手元に置いていっていただきまして、必要な部分があれば、御指摘を頂ければ郵送させていただきます。資料は少ないですので、お持ち帰りいただけたらと思います。
本日の議事はこれまでとさせていただきます。長時間にわたり、誠にありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
── 了 ──
初等中等教育局特別支援教育課支援第一係